چند ماده غذایی مفید برای تنظیم ضربان قلب:
• ماست: غنی از ویتامین B12 است که در کنترل تپش قلب موثر است. ویتامین B12 کمک می کند تا سلول های عصبی رشد کرده و استرس وارد شده را تحمل کند.
تاثیر بیماری قند بر قلب
• موز: سرشار از پتاسیم است. این الکترولیت برای برقراری ارتباط بین مغز و قلب لازم است. بنابراین در تنظیم ضربان قلب موثر است.
• سیر: “آلیسین” موجود در سیر مانع از آسیب رادیکال های آزاد در قلب می شود و کلسترول مضر را از بین می برد.
• مغز میوه: این تنقلات سرشار از چربی سالم است که از قلب در برابر شوک محافظت می کند و عملکرد آن را بهبود می بخشد.
بیماران قلبی از روغن زیتون استفاده کنند .
نعناع: بر اساس دیدگاه طب قدیمی شرق ، نعناع تقویت کننده عضله قلب و افزایش دهنده گردش خون در قلب است.
کدو تنبل: منیزم موجود در آن در تنظیم ضربان قلب موثر است.
دیابت و بیماریهای قلبی و عروقی
مهمترین علت پیدایش بیماری های قلبی- عروقی، تصلب شرایین می باشد. تصلب شرایین سبب می شود که سرخرگ های گوناگونی که به سمت های مختلف بدن خون میرسانند، بهتدریج سخت و تنگ گردند و توانایی آنها برای انتقال اکسیژن و مواد غذایی به سلول های بدن کاهش یابد. عواملی هستند که موجب سریعتر شدن تصلب شرایین می گردند و در صورت وجود آنها احتمال پیدایش بیماری قلبی- عروقی افزایش پیدا می کند. برای پیشگیری از پیدایش بیماریهای قلبی- عروقی و مرگ و میر و ناتوانی ناشی از آنها، باید این عوامل خطر را بشناسید و به توصیههای پزشکی توجه نمایید.عوامل خطر برای بیماری های قلب و عروق عبارتنداز: سن بالا، جنس مذکر، سابقه خانوادگی بیماری قلبی زودرس، فشار خون بالا، افزایش چربی خون 0به ویژه کلسترول)، دیابت قندی، سیگار کشیدن، چاقی، کم تحرکی (انجام ندادن فعالیت های بدنی) و اختلال در انعقاد خون.با توجه به اینکه دیابت از عوامل خطر بیماری های قلبی-عروقی است و معمولاٌ با عوامل خطر دیگر همراهی دارد (و گاهی شاید ایجاد کننده آنها باشد)، مبتلایان به دیابت باید بیش از دیگران مراقب سلامت قلب و عروق خود باشند. پژوهشهای فراوان پزشکی نیز نشان داده اند که عوامل خطر قلبی- عروقی در مبتلایان به دیابت نوع 2 شایعتر هستند.بیماری های قلبی- عروقی را می توان به سه گروه عمده تقسیم کرد:• بیماری های کرونری قلب• حوادث عروقی مغز• بیماری رگهای محیطی• بیماریهای کرونری قلبقلب یک پمپ عضلانی به اندازه مشت گره کرده انسان است که در هر دقیقه به طور متوسط 60 تا 100 بار می تپد و خون را در بدن به گردش در می آورد. گردش خون سبب میشود که اکسیژن و مواد غذایی به اندام های بدن برسد و مواد زائد ناشی از فعالیت سلول ها نیز دفع گردد. عضله قلب هم از این قاعده مستثنی نیست و باید خونرسانی مناسب داشته باشد تا این کار حیاتی خود را به درستی انجام دهد. خونرسانی به عضله قلب توسط رگ هایی موسوم به «سرخرگ های کرونر» صورت می گیرد. رسیدن خون به قلب و میزان فعالیت عضله قلب تا حدی مشابه وضعیت عرضه و تقاضا است؛ هرچه قلب فعالیت بیشتری داشته باشد (مثلاٌ هنگام فعالتهای سنگین بدنی یا اضطراب و تنش)، به خون بیشتری احتیاج خواهد داشت. سرخرگهای کرونر باید بتوانند این افزایش نیاز را تأمین کنند و گرنه سلولهای عضله قلب با مشکل روبرو خواهند شد.تصلب شرایین و همچنین پیدایش لخته درون رگهای کرونر سبب می شود که خونرسانی به سلول های عضله قلب کاهش یابد. در نتیجه کمبود اکسیژن و مواد غذایی و انباشت مواد زائد در عضله قلب، دردی پدید می آید که به «درد قلبی» یا «آنژین صدری» معروف است. اگر سرخرگ کرونر به طور کامل (به وسیله تنگی شدید یا لخته خون) بسته شود، سلولهای قلبی مربوط به حوزه آن سرخرگ خواهند مرد که به این وضعیت «انفارکتوس قلبی» میگویند. گاهی نیز در اثر اختلال شدید و گسترده در کارکرد عضله قلب، مرگ ناگهانی رخ می دهد.نشانههای مهم بیماری قلبی1- درد قفسه سینه: این درد کوبنده یا فشارنده در ناحیه پشت جناغ سینه احساس می شود و ممکن است به گردن، دستها، پشت و یا شکم هم انتشار یابد. آنژین صدری اغلب هنگام کارهای بدنی یا فشارهای روحی و روانی که فعالیت قلب افزایش پیدا می کند، بروز مینماید و معمولاٌ با استراحت یا مصرف نیتروگلیسرین زیرزبانی تسکین می یابد. اگر درد با استراحت یا چندین دقیقه پس از مصرف قرص یر زبانی بهبود نیافت و به ویژه اگر همراه با تنگی نفس، تهوع و تعرق شدید بود، ممکن است نشانه انفارکتوس قلبی باشد. به دلیل اختلال در اعصاب محیطی، شدت نشانه های بیماری قلبی در افراد دیابتی ممکن است کمتر از میزان مورد انتظار باشد (انفارکتوس بی سروصدا)؛ از این رو شما که به بیماری دیابت مبتلا هستید باید بیشتر متوجه چنین نشانه هایی باشید و به موقع به پزشک مراجعه کنید. البته به یاد داشته باشید که دردهای قفسه سینه فقط نشانه بیماری قلبی نیستند و ممکن است مثلاٌ در اثر بیماری های گوارشی یا ریوی نیز پدید آیند.
2- تنگی نفس: احساس تنگی نفس می تواند از نشانه های بیماری کرونری قلب باشد گرجه در بسیاری از بیماری های تنفسی و… نیز این حالت پدید می آید.
3- تپش قلب: در این وضعیت، فرد به طور ناراحت کننده ای ضربان قلب خود را احساس میکند. تپش قلب در حالت های اضطرابی و برخی بیماری های دیگر قلبی نیز ممکن است پدید آید.
اصول پیشگیری از بیماری های قلب و عروق در افراد دیابتی 1- چربی (به ویژه کلسترول) خون خود را کاهش دهید.کلسترول که نوعی چربی است، در پیدایش و گسترش تصلب شرایین نقش مهمی دارد زیرا می تواند در دیواره رگها رسوب کند و همراه با عوامل دیگر به تنگی و بسته شدن سرخرگها بینجامد.کلسترول دونوع مهم دارد: یکی کلسترول «بد» ( LDL ) که موجب بسته شدن رگها و بیماری قلبی-عروقی می شود و دوم کلسترول «خوب» ( HDL ) که کلسترول اضافی بدن را از بافتها خارج می کند و خطر بیماری قلبی را می کاهد. نوعی از کلسترول که باید غلظت کمی در خون داشته باشد، همان نوع «بد» یا LDL است.شما می توانید با پرهیز از مصرف غذاهای پرچربی و رعایت توصیه های پزشکتان، چربی خون خود را در سطح مناسب نگه دارید.2- فشار خون خود را کنترل کنیدفشار خون بالا افزون بر اینکه فشار بیشتری بر قلب وارد می سازد و نیاز آن به خون را افزایش می دهد، روند تصلب شرایین را هم تسریع می کند و سبب آسیب اندامهای گوناگون بدن می گردد.3- وزن خود را به حد مناسب برسانید.چاقی عامل خطر مهمی برای افزایش فشار خون است. همچنین چاقی یا اضافه وزن موجب افزایش مقاومت سلول های بدن نسبت به انسولین می شود. شما باید زیر نظر یک پزشک یا متخصص تغذیه وزن بدنتان را به میزان متناسب باقد، جنس و سن خود برسانید.4- سیگار نکشید.استعمال دخانیات سبب افزایش ضربان قلب و در نتیجه کار قلب می شود و فشار خون را هم بالا می برد. همچنین سیگار بر اثر روی عوامل انعقادی و نیز غلیظ کردن خون احتمال تشکیل لخته و بسته شدن سرخرگ ها را افزایش می دهد. افزون براین، سیگار با اثر بر رگهای کوچک، خونرسانی به بخش های انتهایی اندام ها (به ویژه پاها) را مختل می کند و این عارضه در افراد دیابتی که گرفتاری اعصاب محیطی نیز دارند، بسیار مهم است و خطر قطع عضو را باز هم افزایش می دهد. این آثار جدای از سرطان زایی سیگار است که موجب ناتوانی و مرگ خواهد شد. امروزه سیگار مهم ترین علت قابل پیشگیری سرطان بشمار می آید.
5-قند خون خود را کنترل کنیدکنترل دقیق قند خون، هم به طور مستقیم و هم به طور غیرمستقیم، نقش مهمی در پیشگیری از بیماریهای عروقی می تواند داشته باشد.6-فعالیت ورزشی منظم داشته باشیدپژوهشهای پزشکی نشان داده اند که داشتن یک زندگی کم تحرک (از نظر بدنی)، صرف نظر از عوامل خطر دیگر، احتمال دیابت، چاقی و بیماری کرونری قلب را افزایش می دهد. پیادهروی، دوچرخه سواری، تنیس روی میز، باغبانی و دویدن آرام فعالیتهای بدنی هستند که اثر مفیدی بر تندرستی شما خواهند داشت. توصیه می شود که روزانه 30 دقیقه به فعالیت بدنی بپردازید، می توانید این میزان فعالیت را در سه دوره 10 دقیقه ای (بافاصله) نیز انجام دهید.
دیابت به عنوان یک بیماری مزمن به طور برجستهای در گسترش آسیبهای جسمانی، مرگ و میر و هزینههای سلامت سهیم است، تاثیر بزرگی بر سلامتی فرد دارد و به خصوص به عنوان یک عامل خطرساز بیماریهای قلبیعروقی، نقش برجسته ای در مرگ و میر دارد (1). افراد مبتلا به دیابت در معرض عوارض شدید و مهلکی هستند (2). بیماریهای قلبی عروقی، سکته مغزی، آسیب شبکیه[1] و نابینایی، نوروپاتی محیطی[2]، بیماری مرحلهی پایانی کلیوی[3] و قطع عضو اعضای انتهایی از جدیترین عوارض دیابت هستند (5-3). هزینه و بار بیماری دیابت برای یک کشور بسیار گران تمام میشود. به طوری که افراد دیابتی به خصوص بیماران دارای عوارض قلبیعروقی ناشی از دیابت، سطح سلامت پایینتری را گزارش میکنند، از سطح پایینتری از کیفیت زندگی برخوردارند، به میزان بالاتری از افسردگی و ناتوانی مبتلا هستند و نیز دارای اختلال بارز در حوزههای اجتماعی و شغلی هستند (6،7). در واقع، دیابت همراه با مسایل برجستهی رفتاری است و عوامل روانشناختی و اجتماعی نقش حیاتی در مدیریت و سیر آن دارند (8).
شناسایی عوامل خطر و مداخله در آنها اقدامی اساسی در مدیریت دیابت و عوارض آن است. مهمترین مسئلهای که بر اهمیت شناسایی و مداخله در عوامل خطر این بیماری می افزاید، پیدایش عوارض مزمن است (9). مهمترین این عوارض شامل عوارض میکروواسکولار (نفروپاتی، رتینوپاتی، نوروپاتی) و عوارض ماکروواسکولار یا عوارض قلبیعروقی (فشارخون، بیماری عروق کرونر)، بیماری عروق محیطی و بیماری عروقی مغز است (10،11). در واقع، علت عمدهی مرگ و میر مربوط به دیابت، بیماری قلبیعروقی است که در افراد دیابتی2 تا 5 برابر نسبت به افراد عادی شایعتر است. به علاوه، خطر بروز سکتهی مغزی در این افراد بالا است (12). طبق پژوهشها، عوامل خطر عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی نوع 2 پیچیده و چند عاملی هستند. چاقی، سن بالا، سابقهی خانوادگی دیابت، شدت بالای دیابت، عدم خودمدیریتی و عدم کنترل قندخون، سبک زندگی ناسالم و کیفیت زندگی پایین، مهمترین عوامل خطر دیابت و عوارض آن هستند (13،14).
بر اساس نمایهی تودهی بدنی[4] (BMI)، اضافهوزن (BMI برابر با 25 تا 9/29) و چاقی (BMI بالاتر از30) که به چربی یا حجم زیاد از حد بدن نسبت به قد توصیف شده است از عوامل مهم دیابت و عوارض آن است (15). چاقی در ناحیهی شکم به میزان زیادی با افزایش خطرات سلامتی همراه است (15). اضافهوزن و چاقی از عوامل پرخطر بیماری قلبیعروقی در دیابت نوع 2[5] (T2DM) هستند. در واقع، ارتباطی قوی و مثبت بین خطر بروز دیابت نوع 2 و گسترش عوارض آن و افزایش نمایهی تودهی بدنی وجود دارد (16). افزایش وزن میتواند دیابت نوع 2 را آشکار و تشدید نماید و این بیماری و پیامدهای منفی آن ممکن است مهمترین عارضهی ناشی از چاقی باشد (17).
اندازهگیری هموگلوبین گلوکوزیله[6] (HbA1c)، سطوح متوسط گلوکز خون را طی شش هفتهی گذشته تا سه ماه قبل نشان میدهد و بهترین و پراستفادهترین مقیاس کنترل طولانی مدت قند خون تلقی شده است (12،18). افراد بدون دیابت، دارای مقادیر هموگلوبین گلوکوزیله بین 4 تا 6 درصد هستند و بیماران دیابتی تحت کنترل عالی و دارای شدت خفیف، هموگلوبین گلوکوزیله بین 6 تا 7 درصد دارند (19). اندازههای هموگلوبین گلوکوزیله بین 7 تا 9 درصد، متوسط و شدید هستند و اندازههای هموگلوبین گلوکوزیلهی بالاتر از 9 درصد بسیار شدید و خطرناک طبقهبندی میشوند. هدف درمان دیابت نوع 2، کاهش سطوح قند خون یا دامنهی هموگلوبین گلوکوزیله نزدیک به دامنهی طبیعی (6 تا 7 درصد) است. سطوح هموگلوبین گلوکوزیله باید به کمتر از 7 درصد کاهش یابد. افزایش مزمن قند خون، مسئول عمدهی عوارض حاد، کوتاهمدت و طولانیمدت بیماری دیابت است که میتواند تمام دستگاهها و اعضای بدن را تحت تاثیر قرار دهد (19،20). کیفیت زندگی مرتبط با دیابت برحسب بار بیماری دیابت و عوارض آن میتواند پیدایش عوارض بعدی بیماری را تشدید و تسریع نماید (21،22). ارتباطی متقابل و دوسویه بین کیفیت زندگی و عوارض دیابت وجود دارد (23) و این روابط توسط همبستههای روانشناختی-اجتماعی و خصوصیات بیماری تعدیل میشود (24). کیفیت زندگی پایین مرتبط با دیابت که متاثر از عوامل روانی اجتماعی نامطلوب و خصوصیات شدید بیماری است در واقع از پیشبینیکنندههای مهم عوارض بعدی دیابت به خصوص عوارض قلبیعروقی است (25،26).
شواهد تجربی نشان میدهند که عدم برخورداری از تابآوری روانشناختی، پایین بودن وضعیت سالم رفتاری همراه با عدم کنترل دقیق و مداوم متابولیک از طریق انجام رفتارهای خودمراقبتی توسط بیماران مبتلا به دیابت میتواند به طور معنیداری خطر بروز عوارض مهلک دیابت را افزایش دهد (27،28). نیاز مداوم برای مقابله با علایم و انجام فعالیتهای خودمدیریتی دیابت[7] در این بیماری مزمن و باثبات در طولانیمدت به خستگی، فرسودگی و ناکامی منجر میشود و عدم برخورداری از تابآوری یک عامل خطر پیدایش عوارض دیابت خواهد بود (29). تابآوری و هیجانات مثبت بیمار باعث تقویت راهبردهای مقابلهی موثر با بیماری میگردد و عوارض بیماری را کاهش میدهد (30).تاثیر بیماری قند بر قلب
خودمدیریتی دیابت و نگهداری مناسب قند خون به عنوان سنگ بنا و اساس کنترل دیابت و پیشگیری از عوارض آن تلقی شده است و برای پیشگیری از بروز عوارض کوتاهمدت و عوارض طولانیمدت ضروری است (31،32). خودمدیریتی قند خون[8] (SMBG) بروز عوارض قلبیعروقی را به تعویق میاندازد (19)، زیرا عامل عمدهی عوارض دیابت، افزایش قند خون است (31، 33). خودمدیریتی دیابت، فرآیندی فعال و خودجوش نظیر کنترل مصرف غذاها، انجام ورزش یا معاینهی منظم قلبی برای کنترل عوارض قلبیعروقی دیابت و مدیریت آن توسط بیمار است (34). پژوهشها نشان دادهاند که بهبود خودمدیریتی دیابت میتواند پیامدهای سلامتی بیماران دیابتی را بهبود بخشد و عوارض دیابت را کاهش دهد و با کاهش بستری شدن بیماران به خاطر عوارض مرتبط با دیابت همراه گردد (35). رفتارهای خودمدیریتی دیابت، پیشبینیکنندهی بهبود کنترل قندخون است و مداخلاتی که خودمدیریتی را بهبود میبخشند در واقع کیفیت زندگی را در میان بیماران دیابتی ارتقا میدهند (36).
با علم به این که مدیریت دیابت و عوارض آن پیچیده بوده و عواملی متعدد میتوانند اثر منفی بر کنترل گلیسمیک داشته باشند، بدیهی است تعیین عوامل روانشناختی، اجتماعی و وابسته به بیماری که در مدیریت دیابت و عوارض آن موثرند، نقش مهمی در درمان روانشناختی و طبی بیماران، افزایش مراقبت از خود، پیشگیری از عوارض بیماری و ارتقای کیفیت زندگی آیندهی آنها خواهد داشت. از آن جا که متغیرهای به کار رفته در مطالعهی حاضر زیاد بود و امکان اشاره به همهی آنها در عنوان وجود نداشت، لذا طبقهی کلی آنها در عنوان آمده است و بنا بر این، مقیاسهای تابآوری و خود مدیریتی عوامل روانشناختی را میسنجند، مقیاس کیفیت زندگی و متغیرهای جمعیتشناختی عوامل اجتماعی را میسنجند و خصوصیات بیماری توسط هموگلوبین گلوکوزیله، مدت دیابت، نوع درمان و نمایهی تودهی بدنی سنجیده میشود. بنا بر این، شناسایی عوامل روانشناختی، عوامل مرتبط با دیابت و عوامل اجتماعی درگیر در فرآیند مدیریت دیابت، گام اولیه و مهم در کمک به بیماران در زمینهی مدیریت بیماری و پیشگیری از عوارض آن است.به طور خلاصه، هدف پژوهش حاضر بررسی نقش عوامل روانشناختی، اجتماعی و خصوصیات بیماری به عنوان عوامل خطر در پیدایش عوارض قلبیعروقی بیماران دیابتی بر اساس مدل رگرسیون لجستیک است. پژوهشها در کشورهای دیگر به طور موافق و همسو از نقش این دسته از عوامل خطر و محافظ در پیدایش عوارض قلبیعروقی حمایت کردهاند و بر این اساس، این متغیرها وارد پژوهش حاضر گردیدهاند.
روشکار
در این پژوهش، روش توصیفی از نوع همبستگی در بررسی نقش عوامل خطر عوارض قلبیعروقی بیماران دیابت نوع 2 به کار رفت. جامعهی آماری شامل مردان و زنان بزرگسال سنین 28 تا 57 سال مبتلا به دیابت نوع 2 بود که طی زمان اجرای پژوهش (اردیبهشت تا مرداد 1389) به درمانگاههای دیابت بیمارستان شریعتی تهران مراجعه میکردند. طبق گزارش پرستاران بخش ویزیت بیماران، تعداد بیماران دیابتی مراجعه کننده به درمانگاهها طی 4 ماه مرحلهی جمعآوری دادهها تقریبا برابر با 2700 نفر بود. از این میان تعداد 264 نفر (127 مرد و 137 زن) بهعنوان نمونه به شیوهی نمونهگیری در دسترس از بیماران دیابتی سرپایی که به این درمانگاهها مراجعه میکردند، انتخاب شدند. طبق مدلهای رگرسیونی بر اساس یک رویکرد، انتخاب نمونه بر اساس تعداد گویههای مقیاسها و نیز تعداد متغیرهای مستقل در معادله صورت میگیرد که به طور تقریبی این مطالعه نیازمند 250 نفر شرکتکننده بود، لذا به منظور صحت انتخاب حجم نمونه و جلوگیری از افت مشارکت کنندگان، 270 نفر انتخاب گردید که 6 نفر به دلیل عدم تکمیل دقیق ابزارها از نمونه خارج شدند. معیارهای ورود به پژوهش حاضر عبارت بودند از: 1- تشخیص دیابت نوع 2 در دامنهی سنی بین 28 تا 57 سال 2- تشخیص دیابت نوع 2 حداقل یک سال قبل از پژوهش به منظور اطمینان از آگاهی و توانمندی بیماران در انجام خودمدیریتی دیابت 3- توانمندی در فهم زبان فارسی 4- تمایل و رضایت آگاهانه برای مشارکت در پژوهش و تکمیل فرم ضوابط اخلاقی پژوهش و 5- مراجعه به یکی از پزشکان درمانگاههای بیمارستان شریعتی و داشتن پروندهی پزشکی نزد پزشک معالج.
معیارهای خروج از پژوهش حاضر عبارتند از: 1- ابتلا به دیابت نوع یک 2- تجربهی کنونی عوارض حاد مرتبط با دیابت 3- عدم بستری بیمار طی زمان پژوهش 4- ابتلا به سایر بیماریهای مزمن به جز بیماریهای مربوط به عوارض دیابت 5- تشخیص اختلالات روانشناختی نظیر اختلالات شدید خلقی و اضطرابی قبل از تشخیص بیماری دیابت و یا مبتلا شدن به یک بیماری روان شناختی شدید بعد از تشخیص دیابت. تشخیص اختلالات روانشناختی به عنوان معیار خروج، از طریق وجود اختلال توسط اظهارات بیمار، بررسی نتایج مصاحبه و شرح حال روانشناختی، تشخیص روانپزشک و وجود پروندهی روانپزشکی، قطعی و مسجل میگردید. ابزار گردآوری داده ها: در این پژوهش دادهها با استفاده از پرسشنامهی اطلاعات جمعیتشناختی و خصوصیات بیماری، مقیاس کیفیت زندگی، مقیاس تابآوری و مقیاس خودمدیریتی دیابت جمعآوری شد.
پرسشنامهی اطلاعات جمعیتشناختی و خصوصیات بیماری: این پرسشنامه، ابزاری محقق ساخته است که اطلاعات جمعیتشناختی از جمله سن و جنسیت بیمار و خصوصیات بیماری از جمله مدت ابتلا به دیابت، شدت بیماری، عوارض بیماری، نوع دیابت و نوع درمان (درمان انسولینی و غیرانسولینی) را جمعآوری میکند. سابقهی ابتلا به دیابت با مراجعه به پروندهی پزشکی بیمار، نظرات کادر پرستاری و پرسش از بیماران در مورد مدت بیماری و نوع درمان (درمان انسولینی در مقابل درمان بدون انسولین) سنجیده شد. همچنین، مدت بیماری با پرسش از بیمار در مورد تعداد سالهای ابتلا به دیابت و نوع درمان نیز با درخواست از بیمار در مورد این که برای کنترل دیابت انسولین دریافت مینماید یا با عاملهای دارویی هیپوگلیسمی درمان میشود، سنجیده شد. شدت بیماری به کمک اندازهگیری هموگلوبین گلوکوزیله و با مراجعه به پروندهی طبی بیمار و در دو مقوله 9%>HbA1c (خفیف و متوسط) و 9%BMI (وزن طبیعی) و 25<BMI (دارای اضافهوزن و چاقی) ثبت گردید. عوارض قلبیعروقی با تجربهی دو سال گذشتهی بیماری ایسکمی قلبی، انفارکتوس میوکارد، آنژین صدری پایدار و ناپایدار، عارضهی مغزیعروقی، سابقهی بستری در سیسییو و بیماری عروق محیطی با تشخیص پزشک و مراجعه به پروندهی پزشکی بیمار سنجیده شد.
مقیاس تابآوری کونور و دیویدسون[9] (CD-RISC): برای سنجش تابآوری، از این مقیاس استفاده شد. کونور و دیویدسون این پرسشنامه را با بازبینی منابع پژوهشی در زمینه ی تابآوری تهیه نمودند (37). بررسی ویژگیهای روانسنجی این مقیاس در شش گروه جمعیت عمومی، مراجعهکنندگان به بخش مراقبتهای اولیه، بیماران سرپایی روانپزشکی، بیماران با مشکل اختلال اضطراب فراگیر و دو گروه از بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه، انجام شده است. سازندگان این مقیاس بر این باورند که این پرسشنامه بهخوبی میتواند افراد تابآور را از غیر تابآور در گروههای بالینی و غیر بالینی جدا کند و میتواند در موقعیتهای پژوهشی و بالینی بهکار برده شود (38). پرسشنامهی تابآوری کونور و دیویدسون 25 گویه دارد که در یک مقیاس لیکرتی بین صفر (کاملا نادرست) تا پنج (همیشه درست) نمرهگذاری میشود. این مقیاس در ایران توسط محمدی هنجاریابی شده است (38). برای تعیین روایی این مقیاس نخست همبستگی هرگویه با نمرهی کل مقوله محاسبه و سپس از روش تحلیل عامل بهره گرفته شد. محاسبهی همبستگی هر نمره با نمرهی کل بهجز گویهی 3، ضریبهای بین 41/0 تا 64/0 را نشان داد. سپس گویههای مقیاس به روش مولفههای اصلی مورد تحلیل عاملی قرار گرفتند. پیش از استخراج عوامل بر پایهی ماتریس همبستگی گویهها، دو شاخص KMO و آزمون کرویت بارتلت محاسبه شدند. مقدار KMO برابر 87/0 و مقدار مجذور خی در آزمون بارتلت برابر 28/5556 بود که هر دو شاخص، کفایت شواهد برای انجام تحلیل عامل را نشان دادند. برای تعیین پایایی مقیاس خودتابآوری کونور و دیویدسون از روش آلفای کرونباخ بهره گرفته شد و ضریب پایایی 89/0 بهدست آمد (38).
مقیاس خودمدیریتی دیابت[10] (DSMS):مقیاس خودمدیریتی دیابت مورد استفاده در این پژوهش بر اساس گویههای مقیاس فعالیتهای خودمراقبتی دیابت[11] (SDSCA) (39) و نیز شش گویهی مقیاس خودمدیریتی دیابت چین (32) توسط رحیمیان بوگر (40) تهیه شد. این ابزار شامل 14 گویه (9 گویهی اعمال خودمدیریتی هفتگی، 2 گویهی اعمال خودمدیریتی ماهیانه و 3 گویهی اعمال خودمدیریتی سالیانه) است. درمان پزشکی و دارو (گویهی 1 و 2)، رژیم غذایی کلی (گویههای3 و4)، ورزش(گویههای 5 و 6)، خودپایشی قند (گویهی 7)، و مراقبت از پاها (گویههای 8 و 9) گویههای اعمال خودمدیریتی هفتگی را تشکیل میدهند. در مقیاس رفتارهای خودمدیریتی هفتگی از بیماران خواسته میشود که بیان کنند چند روز در طی یک هفتهی گذشته، فعالیتهای خودمراقبتی را انجام داده اند. مجموع تعداد روزها محاسبه میشود و نمرات بالاتر، نشاندهندهی سطح بالاتر عملکرد خودمراقبتی است. از بین دو گویهی خودمدیریتی ماهیانه، گویهی اول (گویهی 10) مختص کنترل افت قندخون و گویهی دوم (گویهی 11) مختص کنترل افزایش قندخون است. در مقیاس خودمدیریتی ماهیانه از بیماران خواسته میشود مشخص کنند چند درصد اعمال مربوطه را طی شش ماه گذشته انجام دادهاند و درصد بالاتر، مبین خودمدیریتی بهتر است. از میان اعمال خودمدیریتی سالیانه، گویهی اول (گویهی 12) مربوط به کنترل عوارض چشمی، گویهی دوم (گویهی 13) مربوط به کنترل عوارض کلیوی و گویهی سوم (گویهی 14) مربوط به کنترل عوارض قلبی است. در مقیاس خودمدیریتی سالیانه از بیماران خواسته میشود با پاسخ بلی یا خیر، انجام یا عدم انجام رفتارهای مربوطه را طی یک سال گذشته مشخص کنند و پاسخ بلی مبین خودمدیریتی در آن زمینه است. بررسی روایی با محاسبهی همبستگی هر نمره با نمرهی کل برای زیرمقیاسهای خودمدیریتی هفتگی، ماهیانه و سالیانه به ترتیب ضرایب بین 67/0 تا 89/0، 63/0 تا 80/0 و 59/0 تا 78/0 را نشان داد (40). همسانی درونی به شیوهی آلفای کرونباخ در مطالعهی رحیمیان بوگر برای زیرمقیاسهای خودمدیریتی هفتگی، ماهیانه و سالیانه به ترتیب برابر با 95/0، 86/0 و 67/0 و برای کل مقیاس 95/0 به دست آمد که حاکی از همسانی درونی بالا برای کل مقیاس و زیرمقیاس اعمال ماهیانه و نیز همسانی درونی قابل قبول برای زیرمقیاس اعمال سالیانه است. پایایی بازآزمایی چهار هفتهای روی 34 بیمار مبتلا به دیابت برای زیرمقیاس اعمال خودمدیریتی هفتگی، ماهیانه و سالیانه به ترتیب برابر با 92/0، 90/0 و 97/0 به دست آمد که نشاندهندهی ثبات عالی مقیاس
طی زمان بود(40).
مقیاس کیفیت زندگی سازمان بهداشت جهانی[12] (WHOQOL-BREF):ابزار سنجش کیفیت زندگی در این پژوهش مقیاس WHOQOL-BREF بود. این مقیاس حاوی 26 سئوال است که در یک طیف لیکرتی 1 تا 5 کیفیت زندگی بیمار را از جنبههای مختلف بررسی میکند که یک سئوال آن در خصوص احساس کلی فرد از کیفیت زندگی خود و بقیهی سئوالات احساس و رفتار فرد را در دو هفتهی اخیر در زمینهی 1- بهداشت و سلامت جسمی (فعالیتهای فیزیکی، وابستگی به مواد و داروهای کمکی، تحرک، درد و احساس ناراحتی، خواب و استراحت و توانایی انجام کارها)، 2- روانشناختی (احساس نسبت به وضع ظاهری بدن، احساسات مثبت و منفی، یادگیری، تفکر، حافظه و تمرکز، اعتماد به نفس و روحیه و رفتارهای شخصیتی) 3- روابط اجتماعی (روابط شخصی، حمایت اجتماعی و فعالیتهای جنسی)، 4- محیط اجتماعی (منابع مالی، آزادی و امنیت فیزیکی، دسترسی به مراقبتهای بهداشتی و اجتماعی، محیط خانه، فرصتهای اجتماعی، محیط فیزیکی مانند آلودگی، سر و صدا و ترافیک و حمل و نقل و …) میسنجد.
در اکثر مطالعات انجام شده، تست از آلفای کرونباخ و ضریب روایی صوری و محتوایی و نیز پایایی قابل قبولی برخوردار بوده است (41،42).
نجات و همکاران در پژوهش خود که بر روی 1167 نفر از مردم تهران انجام دادند پایایی آزمون را به روش باز آزمایی در حیطهی سلامت فیزیکی 77/0، در حیطهی سلامت روانی 77/0، در حیطهی روابط اجتماعی 75/0 و در نهایت در حیطهی سلامت محیط برابر با 84/0 گزارش کردهاند (43). بررسی روایی در مطالعهی حاضر با محاسبهی همبستگی هر نمره با نمرهی کل، ضریبهای بین 59/0 تا 83/0 را نشان داد. همچنین ضریب همسانی درونی به شیوهی آلفای کرونباخ در مطالعهی حاضر برای کل آزمون 88/0 بود. دادههای حاصل به کمک آمارههای توصیفی (فروانی و درصد)، مجذور خی و رگرسیون لجستیک تحلیل شدند.
به اعتقاد پنگ، لی و اینگرسول[13] رگرسیون لجستیک روش چندمتغیرهی مناسبی برای توصیف و آزمون روابط بین یک متغیر پیامد (وابسته) دومقولهای و تعدادی از متغیرهای مستقل مقولهای یا پیوسته است (44). این شرایط در پژوهش حاضر کاملا برقرار بود.
نتایج
آزمودنیهای پژوهش متشکل از 127 (1/48%) مرد و 137 (9/51%) زن بودند. دامنهی سنی آزمودنیها بین 28 سال تا 57 سال با میانگین سنی 41/45 سال متفاوت بود که طی 4 الی 17 سال با میانگین زمانی 35/8 سال به دیابت نوع دو مبتلا بودند. تعداد 59 نفر (3/22%) از بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی عروقی و تعداد 205 نفر (7/77%) از این بیماران فاقد عوارض قلبیعروقی بودند. مشخصات آزمودنیها از لحاظ عوامل جمعیتشناختی و خصوصیات مرتبط با دیابت و نیز معنیداری تفاوت آنها با شاخص مجذور خی ارایه شده است (جدول 1).
در ابتدا به منظور بررسی روابط بین عوامل پیشبین و تجربهی عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی، مفروضههای آماری تحلیل مدل رگرسیون لجستیک بررسی شد. بر اساس بررسی مفروضههای مدل و مطابق با نظر کوهن[14] (45) هیچ همبستگی قوی (بالاتر از 9/0) یا همخطی چندگانه[15] بین متغیرهای پیش بین به کار رفته در مدل وجود نداشت و برآوردهای واریانس نیز برافراشته نبودند. به علاوه، با توجه به اهمیت بررسی دادههای پرت[16] در مدلهای رگرسیونی، برونداد فهرست کیسویش[17] که حاکی از وجود موارد پرت در نمونه ی پژوهشی و به تبع آن عدم برازش مطلوب مدل است، بررسی شد. طبق این بررسی، هیچ مورد دارای مقادیر باقیمانده ی Z بالاتر از 2 مشاهده نشد. همچنین، جهت بررسی دادههای پرت مشهود، به بررسی موارد دارای مقادیر 5/2 یا کمتر از 5/2- پرداخته شد و دادهی پرتی مشاهده نگردید و همهی موارد دارای مقادیری بین 5/2- تا 5/2+ بودند. آماره های توصیفی متغیرهای پیشبین (مستقل) پیوسته بین دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی و فاقد عوارض قلبیعروقی نیز ارایه شدهاند (جدول 2). در این پژوهش، روش تحلیل رگرسیون لجستیک با ورود همگام[18] به کار گرفته شد که در تحقیقات پزشکی و علوم رفتاری به طور گستردهای مورد استفاده قرار میگیرد (46). تحلیل رگرسیون لجستیک دو مقولهای به آزمون این فرض پرداخت که آیا بین دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی و بیماران دیابتی فاقد این عوارض بر اساس متغیرهای پیشبین مورد بررسی تفاوت وجود دارد.
مدل شامل نه متغیر مستقل (جنسیت، سن، نوع درمان، نمایهی تودهی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، مدت دیابت، کیفیت زندگی، تابآوری و خودمدیریتی دیابت) بود.
طبق یافتههای جدول 3، متغیرهای نمایهی تودهی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تابآوری و خودمدیریتی دیابت، تفاوتهای معنیداری بین دو گروه داشتند (001/0P<) و این متغیرها در کنار هم از لحاظ آماری سهم معنیداری در طبقهبندی بیماران به طور صحیح در دو
گروه داشتند (001/0P<).
نتایج مدل رگرسیون لجستیک دو مقولهای رابطهی معنیدار بین پنج متغیر پیشبین و متغیر پیامد دووجهی در مدل مذکور را در این مطالعه نشان داد.
بنابراین، گام بعدی، بررسی صحت و درستی مدل رگرسیون لجستیک در پیشبینی تجربهی عوارض قلبیعروقی بیماران دیابتی بر اساس این متغیرهای پیشبین بود. بررسی ضرایب متغیرهای پیشبین در معادلهی رگرسیون لجستیک در پیشبینی احتمال تجربهی عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی نوع 2، اطلاعات مهمی در مورد سهم یا اهمیت هر کدام از متغیرهای پیشبین فراهم می کند (جدول3)
جدول1- فراوانی، درصد و مجذور خی متغیرهای مستقل مقولهای در دو گروه بیماران دیابتی دارا و فاقد عوارض قلبیعروقی
متغیرها
بیماران دیابتی دارای عوارض CVD
بیماران دیابتی بدون عوارض CVD
فراوانی
درصد
مجذور خی
ارزش P
فراوانی
درصد
مجذور خی
ارزش P
تاثیر بیماری قند بر قلب
جنسیت
مرد
35
3/59
051/2
152/0
92
9/44
151/2
142/0
زن
24
7/40
113
1/55
کل
59
100
205
100
نوع درمان
درمان دارویی
13
22
458/18
* 001/0
112
6/54
761/1
185/0
درمان با انسولین
46
78
93
4/45
کل
59
100
205
100
مدت دیابت
10 سال>
19
2/32
475/7
* 006/0
149
7/72
190/42
* 001/0
10 سال<
40
8/67
56
3/27
کل
59
100
205
100
سن شروع دیابت
45 سال>
26
1/44
831/0
362/0
84
41
678/6
** 010/0
45 سال <
33
9/55
121
59
کل
59
100
205
100
نمایهی تودهی بدنی (کیلوگرم بر متر مربع)
25>
11
6/18
203/23
* 001/0
163
5/79
420/71
* 001/0
25<
48
4/81
42
5/20
کل
59
100
205
100
هموگلوبین گلوکوزیله (درصد)
9%>
21
6/35
898/4
027/0
171
4/83
556/91
* 001/0
9%<
38
4/64
34
6/16
کل
59
100
205
100
*مقادیر P از نظر آماری معنیدار است (05/0>P و درجهی آزادی 1)
جدول 2- آمار توصیفی متغیرهای مستقل پیوسته در دو گروه بیماران دیابتی دارا و فاقد عوارض قلبیعروقی
متغیرها
بیماران دیابتی دارای عوارض CVD
بیماران دیابتی بدون عوارض CVD
حداقل
حداکثر
میانگین
انحراف استاندارد
حداقل
حداکثر
میانگین
انحراف استاندارد
سن
29
57
72/44
71/5
28
54
60/45
33/6
کیفیت زندگی
26
97
08/54
90/17
28
167
69/85
62/25
تابآوری
26
90
54/53
17/17
27
117
66/73
10/17
خودمدیریتی دیابت
5
47
84/24
67/11
10
69
83/44
67/13
جدول 3- ضرایب متغیرهای پیشبین در معادلهی رگرسیون لجستیک در پیشبینی احتمال تجربهی عوارض قلبیعروقی
در بیماران دیابتی نوع 2*
متغیر
بتا (B)
S.E.
Wald
df
P
نسبت شانس (OR)
95 CL %دامنه اطمینان
حد پایین
حد بالا
جنسیت
517/1-
234/1
511/1
1
219/0
219/0
026/0
462/2
سن
315/0-
113/1
080/0
1
777/0
730/0
082/0
460/6
نوع درمان
222/0-
284/1
030/0
1
863/0
801/0
065/0
916/9
نمایهی توده بدنی
206/9-
721/2
442/11
1
001/0
535/1
041/0
887/1
هموگلوبین گلوکوزیله
626/5-
786/1
924/9
1
002/0
984/0
037/0
309/1
مدت دیابت
870/1-
289/1
103/2
1
147/0
154/0
012/0
929/1
کیفیت زندگی
184/0
054/0
345/11
1
001/0
201/1
080/1
337/1
تاب آوری
146/0
044/0
864/10
1
001/0
157/1
061/1
262/1
خودمدیریتی دیابت
166/0
051/0
596/10
1
001/0
181/1
068/1
305/1
عدد ثابت
139/16-
252/4
405/14
1
001/0
001/0
Odds Ratio OR: CL: Confidence Interval
*متغیرهای وارد شده در معادله: جنسیت، سن، نوع درمان، نمایهی تودهی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، مدت دیابت، کیفیت زندگی، تابآوری و خودمدیریتی دیابت.
*متغیرهایی که از مدل رگرسیون خارج شدهاند عبارتند از: جنسیت، سن، نوع درمان و مدت دیابت
بررسی ضرایب متغیرهای پیشبین نشان میدهد که آزمون والد[19] برای پنج متغیر نمایهی تودهی بدنی (001/0=P)، هموگلوبین گلوکوزیله (002/0=P)، کیفیت زندگی (001/0=P)، تابآوری (001/0=P) و خودمدیریتی دیابت (001/0=P) از لحاظ آماری معنیدار (دارای مقادیر کمتر از 05/0) است و این متغیرها به طور معنیداری در توانایی پیشبینی مدل سهم دارند. بنا بر این در این مطالعه، عوامل مهم اثرگذار بر تجربهی عوارض قلبیعروقی در بیماران مبتلا به دیابت، عبارت بودند از: نمایهی تودهی بدنی بالاتر از 25، هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد، کیفیت زندگی پایین، تابآوری پایین و در نهایت خودمدیریتی نامناسب و بیکفایت دیابت. عوامل جنسیت، سن بیمار در زمان تشخیص دیابت، نوع درمان و مدت دیابت، سهم معنیداری در پیشبینی مدل نداشتند.
مقادیر B در معادلهی مذکور احتمال تخصیص یک مورد به یکی از مقولههای خاص (دارای عوارض قلبیعروقی یا بدون عوارض قلبیعروقی) را نشان میدهد. منفی یا مثبت بودن علامت B نشان میدهد کدام عوامل احتمال پیدایش بیماران دارای عوارض قلبیعروقی را افزایش و کدام عوامل این احتمال را کاهش میدهد. در این مدل، متغیرهای مقولهای پیشبین نمایهی تودهی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله دارای علایم منفی هستند (به ترتیب 206/9- و 626/5-) که نشان میدهد یک واحد افزایش در نمایهی تودهی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله موجب افزایش لجستیک عوارض قلبیعروقی به ترتیب به میزان 206/9 و 626/5 میگردد، یعنی هر چه بیماران بیشتر دارای اضافه وزن و چاقی باشند یا هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد داشته باشند با احتمال بیشتری نیز دارای عوارض قلبیعروقی میباشند. همچنین، کاهش کیفیت زندگی، تابآوری و دیابت، میزان شانس رخداد عوارض قلبیعروقی را به ترتیب به اندازهی 184/0، 146/0 و 166/0 افزایش میدهند. بررسی ستون نسبت شانس (OR)[20] برای هرکدام از متغیرهای مستقل حاوی اطلاعات سودمندی است. در این مدل، نسبت شانس که یک بیمار دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی دارای نمایهی تودهی بدنی بالاتر از 25 (اضافه وزن یا چاقی) باشد، یک و نیم برابر بیشتر از افراد دیابتی است که دارای نمایهی تودهی بدنی زیر 25 (طبیعی) هستند. همچنین، نسبت شانس برای اندازهی هموگلوبین گلوکوزیله، 98/0 و مقدار آن کمتر از 1 است و حاکی از آن است که هرچه میزان هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد باشد، احتمال رخداد عوارض قلبیعروقی در بیمار دیابتی حدود یک برابر افزایش مییابد. همچنین، یک واحد افزایش یا کاهش در کیفیت زندگی به ترتیب موجب احتمال کاهش یا افزایش 20/1 برابری رخداد عوارض قلبیعروقی در این بیماران میگردد. یک واحد افزایش یا کاهش در تابآوری بیمار به ترتیب موجب احتمال کاهش یا افزایش 15/1 برابری تجربهی عوارض قلبیعروقی میگردد. همچنین، در این مدل، نسبت شانس که یک واحد افزایش یا کاهش خودمدیریتی دیابت به ترتیب موجب احتمال کاهش یا افزایش بروز عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی نوع 2 گردد، برابر با 18/1 است. در این مدل، بقیهی عوامل تقریبا مساوی هستند.
همچنین، برای نسبت شانس متغیرهای مستقل معنیدار در معادلهی رگرسیون، فاصلهی اطمینان 95 درصد ( CL95%) احتمال ارزش واقعی نسبت شانس برای آن متغیر را در دو اندازهی حداقل و حداکثر نشان میدهد. برای مثال، در این مدل، فاصلهی اطمینان برای متغیر خودمدیریتی دیابت (181/1=OR) بین 06/1 تا 30/1 است. بنا بر این با فاصلهی اطمینان 95 درصد، مقدار واقعی OR در این جامعهی پژوهشی برای خودمدیریتی دیابت بین 06/1 تا 30/1 قرار میگیرد. این فاصلهی اطمینان در این مورد شامل ارزش یک نیست، بنا بر این، این نتیجه از لحاظ آماری در سطح 05/0P< معنیدار است.
همان گونه که در جدول 3 مشهود است تنها پنج متغیر مستقل نمایهی تودهی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تابآوری و خودمدیریتی دیابت از لحاظ آماری سهم معنی داری مجزایی در مدل داشتند. قویترین پیشبینیکنندهی تجربهی عوارض قلبیعروقی، نمایهی تودهی بدنی با نسبت شانس 53/1 بود. این نشان میدهد که با کنترل سایر عوامل در مدل، بیماران دیابتی دارای اضافه وزن و چاقی با احتمال یک و نیم بار بیشتر از بیماران دیابتی دارای وزن طبیعی (نمایهی توده ی بدنی زیر 25)، عوارض قلبیعروقی را تجربه خواهند نمود. نسبت شانس برای تمامی متغیرهای معنیدار به تنهایی بالاتر از یک یا نزدیک به آن است که نشان میدهد در رابطه با هر متغیر با کنترل سایر عوامل در مدل، با برخورداری از حالت منفی یا شدید در هر کدام از این متغیرها، بیش از یک برابر احتمال یا عدم احتمال تجربهی عوارض قلبیعروقی افزایش مییابد. بعد از نمایهی تودهی بدنی، کیفیت زندگی، خودمدیریتی دیابت، تابآوری و هموگلوبین گلوکوزیله به ترتیب قویترین پیشبینیکنندهها بودند.
مدل کامل شامل تمامی پیشبینیکنندههای معنیدار برابر 635/248 (264=N، 9=X2 ، 001/0P<) بود که نشان میدهد مدل قادر است بین بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی و بدون عوارض قلبیعروقی تفکیک قایل شود.
بعد از بررسی ضرایب متغیرهای پیشبین، شاخصهای برازندگی[21] مدل بررسی شدند. نتایج به دست آمده از آزمون نیکویی برازش هوسمر-لمشو[22] نیز که پایاترین آزمون برازش مدل رگرسیون لجستیک است نیز از ارزشمندی مدل مذکور حمایت میکند. در این مطالعه، ارزش مجذور خی برای آزمون هوسمر-لمشو 015/2 با سطح معنیداری 989/0 به دست آمد که این مقدار بالاتر از 05/0 (نقطهی برش برازندگی مدل) است و بنابراین بالا بودن ارزش P نشاندهندهی تطابق خوب مدل است. همچنین، آزمونهای امنیباس[23] در مورد ضرایب مدل و خلاصهی آمارههای مدل که دیگر شاخصهای برازندگی آزمون مدل هستند مورد بررسی قرار گرفتند و دارای ارزش معنیدار بالایی بودند (ارزش معنیداری کمتر از 05/0 بود). در جدول 4 نتایج این آزمونها ارایه شدهاند. در این مدل رگرسیون، مقدار مجذور خی برای آزمونهای امنیباس برابر با 914/256 با درجهی آزادی 9 است که معنیدار میباشد (001/0P<).
بنا بر این مدل مذکور (با مجموعه متغیرهایی که به عنوان پیشبین به کار رفتهاند) بهتر از مدل فرضیهی اولیه رگرسیون لجستیک است. در خلاصه مدل، مقادیر مجذور کاکس و اسنل[24] و مجذور ناگلکرک[25] نشان دهندهی مقدار تغییرپذیری متغیر وابسته (وجود یا عدم وجود عوارض قلبیعروقی) هستند که توسط مدل تبیین می شود (حداقل مقادیر آن دو، صفر و حداکثر مقادیر آن دو، تقریبا 1 است).
در این مطالعه، این دو ارزش به ترتیب 610/0 و 932/0 هستند.
جدول 4- آزمونهای امنیباس در مورد ضرایب و آمارههای مدل تحلیل رگرسیون
آزمونهای امنیباس
آمارههای مدل
مجذور خی
df
Sig.
*درستنمایی (-2 LL) با عدد ثابت
*درستنمایی (-2 LL) با تمام متغیرهای پیشبین
R2 کاکس و اسنل
R2 ناگلکرک
مدل
635/248
9
001/0
a 518/280
b 883/31
610/0
932/0
-2 Log likelihood *
a: روند تکرار با تغییر مجذور خی (-2LL) به زیر 001/0 درصد در گام چهارم اتمام یافت.
b: روند تکرار با تغییر مجذور خی (-2LL) به زیر 001/0 درصد در گام یازدهم اتمام یافت.
و نشان میدهند که بین 61 درصد (مجذور کاکس و اسنل) و 93 درصد (مجذور ناگلکرک) تغییرپذیری متغیر وابسته یا تجربهی عوارض قلبیعروقی توسط این مجموعه متغیرهای مستقل تبیین میشود و مدل به طور دقیق و صحیح قادر است 2/93 موارد را طبقهبندی کند (جدول 4). در تحلیل رگرسیون لجستیک، ماتریس طبقهبندی نیز به ما نشان میدهد که مدل ارایه شده در این پژوهش به خوبی قادر است مقولهی صحیح (بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی و بیماران دیابتی بدون عوارض قلبی عروقی) را در هر مورد پیشبینی کند (جدول 5). طبق یافتهها این مدل به طور صحیح 97 درصد کل موارد را طبقهبندی میکند و نشان میدهد که در واقع از شاخص صحت درصد طبقهبندی[26] (PAC) بالایی برخوردار است و نسبت به مدل فرضی اولیهی تحلیل رگرسیون بهبود یافته است (میزان 7/77%).
جدول 5- ماتریس طبقه بندی(a,b) متغیرهای پیشبین
مشاهده شده
پیشبینی شده
گام 1
بیماران دیابتی دارای عوارض CVD
بیماران دیابتی بدون عوارض CVD
درصد صحیح
بیماران دیابتی دارای عوارض CVD
54
5
5/91
بیماران دیابتی بدون عوارض CVD
3
202
5/98
درصدکل
0/97
a: با ورود عدد ثابت به معادله b: با مقدار برش 500/0
همچنین، نتایج جدول طبقهبندی را نیز میتوان برای محاسبهی آمارههای دیگری که غالبا در پیشینهی مطالعات پزشکی گزارش میشوند، به کار برد.
حساسیت مدل[27] یعنی درصد بیمارانی که عوارض قلبیعروقی دارند به طور دقیق با مثبت های حقیقی[28] در مدل شناسایی شد و مدل قادر است به طور صحیح 5/91 درصد بیماران دارای عوارض قلبیعروقی را درست طبقهبندی کند. ویژگی مدل[29] یعنی درصد بیماران دیابتی فاقد عوارض قلبیعروقی نیز به طور دقیق از طریق منفیهای حقیقی[30] در مدل شناخته شد و این مدل قادر بود به طور دقیق پیشبینی نماید که 5/98 درصد بیماران دیابتی بدون عوارض قلبیعروقی هستند.
بحث و نتیجهگیری
نتیجهی کلی پژوهش این بود که نمایهی تودهی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تابآوری و خودمدیریتی دیابت در کنار هم پنج متغیر کلیدی هستند که به طور معنیداری در دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی و بیماران فاقد این عوارض، متفاوت هستند. بنا بر این، بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی طبق نمایهی تودهی بدنی دارای اضافه وزن و چاقی، دارای هموگلوبین گلوکوزیله بالاتر از 9 درصد، کیفیت زندگی پایین، تابآوری اندک و خودمدیریتی ضعیف دیابت هستند. پژوهشهای قبلی (11،17،47،48) و انجمن دیابت آمریکا (5) نیز به چنین یافته هایی اشاره کردهاند. پینتو[31] و همکاران در پژوهش خود نشان دادند که سطح بالای هموگلوبین گلوکوزیله و چاقی دو عامل خطر عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی است (49). بوگدانو و استرود[32] این یافتهها را با توجه به شاخصهای خطر بیولوژیکی تکرار کردند (50).
استرجا، کرسی و رابکین[33] در پژوهش خود نشان دادند که عوامل متابولیک، چاقی و شدت دیابت در کنار دیگر عوامل خطر در پیشبینی عوارض قلبی عروقی مهم است (51). در تبیینی منطقی پیرو مطالعات قبلی و نتایج این مطالعه، استدلال میشود که چاقی و سطح بالای هموگلوبین گلوکوزیله از طریق عوامل سوخت و سازی، زیستی و فیزیولوژیکی نظیر افزایش سندرم متابولیک، خطر بروز عوارض قلبیعروقی را در بیماران دیابتی افزایش میدهند. گروبه[34] (52) و پاپلبام[35] و همکاران (53) نیز نتیجه گرفتند که کیفیت زندگی مرتبط با دیابت از پیشبینی کنندههای مهم عوارض قلبیعروقی است، اگر چه چنین عوارضی نیز قادرند کیفیت زندگی بیماران دیابتی را به شدت تحت تاثیر قرار دهند. با توجه به کاهش میانگین کیفیت زندگی در مطالعهی حاضر میتوان استدلال کرد که کیفیت زندگی از طریق ساز و کارهای رفتاری و اجتماعی نظیر کاهش حمایت اجتماعی، خطر رخداد عوارض قلبیعروقی را افزایش داده است. استون، رامان و فلمینگ[36] اهمیت عوامل خطر رفتاری و روانشناختی در پیدایش عوارض متعدد دیابت را نشان دادند (54). برادشاو[37] و همکاران در پژوهش بر روی بیماران مبتلا به دیابت نوع 2، فقدان تابآوری روانشناختی را یک عامل خطر کلیدی در پیدایش عوارض قلبیعروقی یافتند. در پژوهش آنان تابآوری، عامل محافظ در برابر پیدایش عوارض قلبی بود (55). در این پژوهش نیز همسو با اغلب پژوهشها، تابآوری مخاطرات و عوارض سلامتی بعدی را کاهش میدهد (56). میتوان استدلال نمود که در مطالعهی حاضر نیز کاهش تابآوری از طریق ساز و کارهای روان فیزیولوژیکی نظیر افزایش تنش روانی که به افزایش قند خون و نیز بالا رفتن سطوح کورتیزول و دیگر هورمونها میانجامد به تدریج احتمال رخداد عوارض قلبیعروقی را افزایش داده است. همچنین نتایج این پژوهش در راستای پژوهشهای قبلی بود که نشان میدهند خودمدیریتی ضعیف دیابت عامل خطر کلیدی در بروز عوارض کوتاهمدت و طولانیمدت دیابت است و بر عکس خودمدیریتی مطلوب دیابت، نقش برجستهای در کاهش عوارض دیابت دارد (40،59-57). در تبیین این یافته میتوان گفت خودمدیریتی ضعیف از طریق ساز و کارهای رفتاری نظیر کاهش دفعات کنترل قندخون، کاهش مراجعه به پزشک برای سنجش عوارض احتمالی، عدم رعایت دقیق برنامههای غذایی و نیز کاهش فعالیتهای بدنی احتمال بروز عوارض قلبیعروقی را افزایش داده است.
طبق روابط ساختاری در مدل رگرسیون لجستیک پژوهش حاضر، این متغیرها تا اندازهی معینی بر پیدایش عوارض قلبی عروقی در بیماران دیابتی اثر میگذارند. با این وجود، از آن جا که این پژوهش از نوع آزمایشی یا طولی نبوده است، همان گونه که تائو، مککنزی و چالسون[38] معتقدند، نمیتوان روابط علی را بین این حالات برقرار نمود. بنا بر این، رابطهی علی مرتبط با سهم این عوامل در تعیین عضویت بیماران دیابتی در دو گروه دارای عوارض قلبیعروقی و بدون عوارض قلبی عروقی وجود ندارد و این رابطه از نوع ساختاری است (60). به عبارتی، این احتمال وجود دارد که متغیرهای زمینهای دیگر نظیر وضعیت اجتماعی- اقتصادی یا فشارخون که در این پژوهش مورد بررسی قرار نگرفتهاند، در پیدایش عوارض قلبیعروقی بیماران دیابتی موثر باشند.
همچنین در مطالعهی حاضر، تحلیل حداکثر احتمال[39] تفاوت های بین این متغیرهای پیشبین در دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی و فاقد عوارض قلبی عروقی نشان داد که روابطی معنیدار بین این متغیرها و متغیر ملاک وجود دارد. پیشنهاد میشود متخصصان بالینی پیرو نتایج تحلیل آماری رگرسیون لجستیک در این مطالعه، گروههای هدف را برای ارتقای کیفیت زندگی، بهبود تاب آوری و خودمدیریتی دیابت و کاهش دادن میزان نمایهی تودهی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله تعیین نمایند. بنا بر این، پیشنهاد می شود به طور عملیاتی برنامهای برای بهبود کیفیت زندگی، تابآوری و خودمدیریتی همراه با نمایهی تودهی بدنی و هموگلوبین گلوکوزیله برای همهی بیماران دیابتی با توجه به گروه هدف مورد خطر در کنار برنامهی درمانی آنان تدارک شود. نتایج مدلیابی رگرسیون لجستیک در مورد نقش این متغیرهای پیشبین در تعیین عوارض قلبیعروقی دیابت نشان داد که این متغیرها در رابطه با هم نقش موثری در بروز و یا پیشگیری از پیامدهای منفی دیابت دارند و میتوان بر حسب این متغیرها، بیماران دارای عوارض قلبیعروقی را از بیماران دیابتی فاقد این عوارض به طور شفافی متمایز ساخت.
پژوهش حاضر نشان داد که عوامل جنسیت، سن بیمار در زمان تشخیص دیابت، نوع درمان و مدت دیابت سهم معنی داری در پیشبینی عوارض قلبیعروقی ندارند و بر اساس آنها دو گروه بیماران دیابتی دارای عوارض قلبی عروقی و بیماران بدون این عوارض قابل تفکیک نیستند. در رابطه با این یافته، شواهد مخالفی در دست است و در برخی از پژوهشهای دیگر این متغیرهای غیر معنیدار در پژوهش حاضر، به طور جداگانه نقش معنیداری در تفکیک بیماران دیابتی دارای عوارض قلبیعروقی از بیماران فاقد عوارض داشتند (61). تائو و همکاران نشان دادند که سن بیمار و مدت ابتلا به دیابت پیشبینیکنندهی عوارض قلبیعروقی خواهد بود (60). طبق پیشینهی پژوهشی، نوع درمان (دارو یا انسولین) و جنسیت نیز پیشبینیکنندهی عوارض قلبیعروقی در دیابت بوده است (62). همچنین، پژوهشهایی نشان دادهاند که عامل جنسیت بروز عوارض قلبیعروقی را تحت تاثیر قرار میدهد (63). در تبیین این یافتهی ناهمخوان با پژوهشهای قبلی میتوان استدلال نمود که این متغیرها معنیداری خود را در کنار متغیرهای مهم تری نظیر وزن بدن، میزان قند خون، کیفیت زندگی، تاب آوری و رفتار خودمدیریتی از دست میدهند که به معنای آن است در طراحی مداخلات بایستی این متغیرهای معنیدار در اولویت قرار بگیرند. همچنین، در توجیه این یافتههای متضاد طبق یک استدلال نیز میتوان به جامعههای متفاوت پژوهشی، تعاریف عملیاتی متفاوت از سازهها و روشهای متفاوت سنجش اشاره کرد. همان گونه که ماک[40] و همکاران معتقدند، میتوان استدلال نمود که عامل جنسیت به تنهایی تعیین کنندهی عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی نیست بلکه عامل جنسیت زمانی اهمیت پیدا میکند که شاخصهای زیستی مستعدکنندهی عوارض قلبیعروقی در کنار رفتارهای منفی مربوط با سلامت برای مرد یا زن وجود داشته باشد. همچنین، طبق مطالعات قبلی استدلال میشود که سن بیمار به عنوان یک عامل خطر غیر قابل تغییر به تنهایی خطر رخدادهای قلبیعروقی بیماران دیابتی را افزایش نمیدهد و در کنار دیگر عوامل خطر اهمیت کمتری دارد. برعکس، عوامل خطر قابل تغییر مهمتری نظیر خودمراقبتی ضعیف، سندرم متابولیک و عدم کنترل قندخون وجود دارند که به خصوص با بالا رفتن سن پیدایش عوارض قلبیعروقی را در این بیماران تسریع میکنند (63). مطابق با نظر بارر[41] و همکاران، استدلال میشود که مدت زیاد ابتلا به دیابت و نوع و میزان درمان نه به تنهایی بلکه همراه با متغیرهای زیستی، خصوصیات پاتوفیزیولوژیک دیابت و عوامل روانیاجتماعی دیگر شانس رخداد عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی را افزایش میدهند. از آن جا که در این مطالعه میانگین سنی ابتلا به دیابت 35/8 سال بوده است، لذا در این مطالعه در مقایسه با مطالعاتی که میانگین سنی ابتلا بالاتر بوده است، عامل سن، معنی داری خود را از دست داده است. در واقع، مدت بیماری و نوع درمان زمانی اهمیت دارند که بیمار واجد خصوصیات پاتوفیزیولوژیک شدید دیابت بوده، عوامل روانیاجتماعی معیوب نیز وجود داشته باشد و بیمار به مدت طولانی به دیابت مبتلا بوده و نیز تحت آن نوع درمانی باشد که بار بیماری را افزایش میدهد (3). نتایج نهایی پژوهش حاکی از آن بود که در مجموع نمایهی تودهی بدنی، هموگلوبین گلوکوزیله، کیفیت زندگی، تاب آوری و خودمدیریتی دیابت نقش پیشبینیکنندهی معنیداری در پیشبینی تجربهی عوارض قلبیعروقی در بیماران دیابتی دارند. این نتایج برای متخصصان بالینی و درمانگاههای دیابت اهمیت کاربردی و عملی دارد. این پژوهش دارای محدودیتهایی بوده است. محل انجام پژوهش درمانگاههای دیابت بیمارستان شریعتی تهران بوده است و در تعمیم نتایج آن به سایر جامعهها باید جانب احتیاط رعایت شود. بهعلت محدودیت پژوهشهای داخلی در این زمینه، امکان مقایسهی نتایج پژوهش با سایر پژوهش های انجام گرفته به صورت کامل وجود نداشت. جهت کاربست یافتهها پیشنهاد میشود چنین متغیرهایی در طراحی مداخلات و برنامههای پیشگیرانه از عوارض دیابت ادغام گردند و توجه به این متغیرها به منظور ارتقای سلامت بیماران دیابتی در اولویت قرار بگیرند. همچنین پیشنهاد می شود در پژوهشهای آینده تاثیر متغیرهای مهمتری نظیر فشار خون، متغیرهای جمعیت شناختی و تاثیر آن بر متغیرهای دیگر نیز مورد بررسی قرار گیرد. پیشنهاد میشود پژوهش های مشابهی در مورد دیگر بیماریهای مزمن انجام شود. مبتنی بر یافتههای این پژوهش پیشنهاد میشود قبل از طراحی برنامههای پیشگیری، نیازسنجی و تعیین جامعهی هدف صورت گیرد تا مداخلات بر مبنای نیاز جامعههای هدف طراحی شوند و در رفع نیازهای واقعی بیماران اثربخش باشند. همچنین، پژوهشهای آزمایشی میتوانند نقاط ضعف طرحهای پژوهش مقطعی گذشتهنگر را برطرف سازند و لذا امید میرود در بررسیهای آینده مورد توجه پژوهشگران باشند.
[1]Retinopathy
[2]Peripheral Neuropathy
[3]End Stage Renal Disease
[4]Body Mass Index
[5]Type 2 Diabetes Mellitus
[6]Glycosylated Hemoglobin Assay
[7]Diabetes Self-Management
[8]Self-Management of Blood Glucose
[9]Connor-Davidson Resilience Scale
[10]Diabetes Self-Management Scale
[11]Summary of Diabetes Self-Care Activities
[12]WHO Quality of Life-BREF
[13]Peng, Lee and Ingersoll
[14]Cohen
[15]Multicollinearity
[16]Outliers
[17]Casewise List
[18]Enter Logistic Regression Analysis
[19]Wald Test
[20]Odds Ratios (OR)
[21]Goodness of Fit
[22]Hosmer-Lemeshow Goodness of Fit Test
[23]Omnibus Tests
[24]Cox and Snell R Square
[25]Nagelkerke R Square
[26]Percentage Accuracy in Classification
[27]Sensitivity of the Model
[28]True Positives
[29]The Specificity of the Model
[30]True Negatives
[31]Pinto
[32]Bogdanov and Osterud
[33]Streja, Cressey and Rabkin
[34]Grobbee
[35]Papelbaum
[36]Stone, Raman and Fleming
[37]Bradshaw
[38]Tao, MacKenzie and Charlson
[39]Maximum Likelihood Analysis
[40]Mak
[41]Barr
1. Watkins PJ, Amiel SA, Howell SL, Turner E. Diabetes and its management. 6th ed. London: Blackwell; 2003: 11-44.
2. Calder RA, Alexander CM. Cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Pract Diabetol 2000; 19(4): 7-18.
3. Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, Jolley D, Magliano DJ, Dunstan DW, et al. Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance: the Australian diabetes, obesity, and lifestyle study (AusDiab). Circulation 2007; 116: 151-7.
4. Liu J, Grundy SM, Wang W, Smith SC, Vega GL, Wu Z, et al. Ten-year risk of cardiovascular incidence related to diabetes, prediabetes, and the metabolic syndrome. Am Heart J 2007; 153: 552-8.
5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 24-8.
6. Bruce D, Davis W, Davis T. Longitudinal predictors of reduced mobility and physical disability in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2441-7.
7. Von Korff M, Katon W, Lin E, Simon G, Ciechanowski P, Ludman E, et al. Work disability among individuals with diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1326-32.
8. Snoek FJ. Management of diabetes: Psychological aspects of diabetes management. Oxford: The Medicine Publishing Company; 2002: 50-83.
9.Ahluwalia IB, Mack KA, Murphy W, Mokdad AH, Bales VS. State specific prevalence of selected chronic disease-related characteristics behavioral risk factor surveillance system. MMWR Surveill Summ 2003; 52: 1-82.
10. Gæde P, Vedel P, Larsen N, Gunnar VHJ, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-93.
11. Egede LE, Zheng D. Modifiable cardiovascular risk factors in adults with diabetes: Prevalence and missed opportunities for physician counseling. Arch Intern Med 2002; 162(4): 427-33.
12. Boyer BA, Paharia MI. Comprehensive handbook of clinical health psychology. England: John Wiley and sons; 2008: 123-84.
13. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Measuring the global burden of disease and risk factors, 1990-2001. In: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. (editors). Global burden of disease and risk factors. Washington. DC: Oxford University; 2006: 16-41.
14. Colette C, Monnier L. Acute glucose fluctuations and chronic sustained hyperglycemia as risk factors for cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes. Horm Metab Res 2007; 39: 683-6.
15. Bray GA, Bouchard C, James WPT. (editors). [Handbook of obesity]. New York: Marcel Dekker; 1998: 18-55.
16. Field AE, Barnoya J, Colditz GA. Epidemiology and health and economic consequences of obesity. In: Wadden TA, Stunkard AJ. (editors). [Handbook of obesity treatment]. New York: Guilford; 2002: 186-226.
17. Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, Mohanty P, Garg R. Metabolic syndrome: A comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation. Circulation 2005; 111: 1448-54.
18. Diana WG, Richard AG. Management of diabetes mellitus. A guide to the pattern approach. New York: Springer; 2009: 50-167.
19. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2006; 29(1): 4-42.
20. Rahimian Boogar I. [Clinical health psychology: Manual of prevention, formulation and treatment for health psychologists, clinical psychologists and physicians]. Tehran: Danjeh; 2009: 405-503. (Persian)
21. Zimmet P. The burden of type 2 diabetes: Are we doing enough? Diabetes Metab 2003; 29: 6S9-18.
22. Bagust A, Wilson E, Perry SA. Utility and quality of life in the CODE-2 study for type 2 diabetes. UK prospective diabetes study group. Diabetes Care 2001; 50: 10-96.
23. UK prospective diabetes study group. Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive policies to improve blood glucose or blood pressure control (UKPDS 37). Diabetes Care 1999; 22: 1125-36.
24. Aalto A, Uutela A, Aro AR. Health related quality of life among insulin-dependent diabetics: Disease related and psychosocial correlates. Patient Educ Couns 1997; 30: 215-25.
25. Ranjita Misra R, Lager J. Predictors of quality of life among adults with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22: 217-23.
26. Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15(3): 205-18.
27. Bonanno GA. Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol 2004; 59: 20-8.
28. Stone S, Raman A, Fleming S. Behavioral characteristics among obese/overweight inner-city African American Children: A secondary analysis of participants in a community-based type 2 diabetes risk reduction program. Child Yout Servi Rev 2010; 32: 833-9.
29. Zimmet P, Alberti G, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-7.
30. Tugade M, Fredickson B, Barrett L. Psychological resilience and positive emotional granularity: Examining the benefits of positive emotions on coping and health. J Pers 2004; 72: 1161-81.
31. American Diabetes Association (ADA). National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2005; 28(1): 72-9.
32. Xu Y. Understanding the factors influencing diabetes self-management in Chinese people with type 2 diabetes using structural equation modeling. Ph.D. Dissertation. Division of research and advanced studies of the University of Cincinnati, College of nursing, 2005: 22-83.
33. Kennedy P, Llewelyn S. The essentials of clinical health psychology. England: John Wiley and sons; 2006: 15-86.
34. Schilling LS, Grey M, Knafl KA. The concept of self-management of type 1 diabetes in children and adolescents: An evolutionary concept analysis. J Adv Nurs 2002; 37: 87-99.
35. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1159-71.
36. Williams GC, McGregor HA, Zeldman A, Freedman ZR, Deci EL. Testing a self-determination theory process model for promoting glycemic control through diabetes self-management. Health Psychol 2004; 23(1): 58-66.
37. Connor KM, Davidson JRT. Development of a new resilience scale: The Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Depress Anxiety 2003; 18: 76-82.
38. Mohammadi M. [Factors influencing on resiliency in at risk substance abusers]. Ph.D. Dissertation. Tehran: University of Welfare and Rehabilitation, Division of clinical psychology, 2005: 44-84. (Persian)
39. Toobert DJ, Hampson SE, Glasgow RE. The summary of diabetes self-care activities measure. Diabetes Care 2000; 23(7): 943-50.
40. Rahimian Boogar I. [Effects of sociostructural determinants and participative decision making in diabetes self-management: Concideration in moderator role of patient’s beliefs system]. Ph.D. Dissertation. Tehran: Tehran University, College of psychology and education science, Division of clinical psychology, 2009: 18-99. (Persian)
41. Kuykan W, Orely J, Hudelson P, Sertorius N. Quality of life assessment across cultures. Int J Med Health 1994; 23: 5-10.
42. Marcia A, Simonson C. Assessment of quality of life. N Engl J Med 1996; 334: 835-40.
43. Nejat S, Montazeri A, Holakouie Naieni K, Mohammad K, Majdzadeh SR. [The World Health Organization Quality of Life (WHOQOLBREF) questionnaire: Translation and validation study of the Iranian version]. Journal of School of public Health and Institute of Public Health Research 2006; 4: 1-12. (Persian)
44. Peng C, Lee K, and Ingersoll G. An introduction to logistic regression analysis and reporting. J Educ Res 2002; 96(1): 3-13.
45. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences]. 2nd ed. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates; 1988: 14-72.
46. George G, Mallery P. [SPSS for windows step by step: A simple guide and reference, 11.0 update]. Boston MA: Allyn and Bacon; 2003: 124-66.
47. McEwen LN, Kim C, Haan MN, Ghosh D, Lantz PM, Thompson TJ, et al. Are health-related quality-of-life and self-rated health associated with mortality? Insights from translating research into action for diabetes (TRIAD). Prim Care Diabetes 2009; 3: 37-42.
48. Wing RR, Jakicic J, Neiberg R, Lang W, Blair SN, Cooper L, et al., Look AHEAD Research Group. Fitness, fatness and cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: Look AHEAD study. Med Sci Sports Exer 2007; 39(12): 2107-16.
49. Pintَo X, Corbella E, Figueras R, Biarnés J, Ricart W, Morales C, et al. [Factors predictive of cardiovascular disease in patients with type-2 diabetes and hypercholesterolemia. ESODIAH study]. Rev Esp Cardiol 2007; 60(3): 251-8. (Spanish)
50. Bogdanov VY, Osterud B. Cardiovascular complications of diabetes mellitus: The tissue factor perspective. Thromb Res 2010; 125: 112-8.
51. Streja D, Cressey P, Rabkin SW. Associations between inflammatory markers, traditional risk factors, and complications in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2003; 17: 120-7.
52. Grobbee DE. How to advance prevention of cardiovascular complications in type 2 diabetes. Metabolism 2003; 52(1): 24-8.
53. Papelbaum M, Lemos HM, Duchesne M, Kupfer R, Moreira RO, Coutinho WF. The association between quality of life, depressive symptoms and glycemic control in a group of type 2 diabetes patients. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89: 227-30.
54. Stone S, Raman A, Fleming S. Behavioral characteristics among obese/overweight inner-city African American children: A secondary analysis of participants in a community-based type 2 diabetes risk reduction program. Child Yout Serv Rev 2010; 32: 833-9.
55. Bradshaw BG, Richardson GE, Kumpfer K, Carlson J, Stanchfield J, Overall J, et al. Determining the efficacy of a resiliency training approach in adults with type 2 diabetes. Diabetes Educ 2007; 33: 650-9.
56. Johnson J, Gooding PA, Wood AM, Tarrier N. Resilience as positive coping appraisals: Testing the schematic appraisals model of suicide (SAMS). Behav Res Ther 2010; 48: 179-86.
57. Rose V, Harris M, Ho MT, Jayasinghe UW. A better model of diabetes self-management? Interactions between GP communication and patient self-efficacy in self-monitoring of blood glucose. Patient Educ Couns 2009; 77(2): 260-5.
58. Bruce D, Davis W, Davis T. Longitudinal predictors of reduced mobility and physical disability in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2441-7.
59. Holman HR, Lorig KR. Patient self-management: A key to effectiveness and efficiency in care of chronic disease. Public Health Rep 2004; 119: 239-43.
60. Tao LS, McKenzie CR, Charlson ME. Predictors of postoperative complications in the patient with diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22: 24-8.
61. Romon I, Fosse S, Eschwege E, Simon D, Weill A, Varroud-Vial M, et al. Prevalence of macrovascular complications and cardiovascular risk factors in people treated for diabetes and living in France: The ENTRED study 2001. Diabetes Metab 2008; 34: 140-7.
62. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes in the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.
63. Mak KH, Ma S, Heng D, Tan CE, Tai ES, Topol EJ, et al. Impact of sex, metabolic syndrome, and diabetes mellitus on cardiovascular events. Am J Cardiol 2007; 100: 227-33.
نشانههای سجاوندی
عجب سازنده ی این علامت عرب دولاب است
%PDF-1.4
%
122 0 obj>
endobj
xref
122 19
0000000016 00000 n
0000001393 00000 n
0000000676 00000 n
0000001491 00000 n
0000001534 00000 n
0000001667 00000 n
0000001778 00000 n
0000001970 00000 n
0000002072 00000 n
0000002330 00000 n
0000002739 00000 n
0000002873 00000 n
0000003278 00000 n
0000003437 00000 n
0000003673 00000 n
0000005042 00000 n
0000009766 00000 n
0000010001 00000 n
0000010334 00000 n
trailer
]>>
startxref
0
%%EOF
124 0 obj>stream
xb“`”6 AX@VAkRTyeX}_;(0}ocdFQ^P)W:{idohA9#NXxT>mѥqM)*籰,%B-6Ԉ@5ţ/WINͽ6’Pdk7E’Lf| ԵKǵXܛJcM| UdfrI,Iv7d`YZ$s>xqdd.(9R”@{KW㜰(UqRzA`f^6MQGpnF@Aŵ’.Mjid恣d00
itt
احتمال ابتلا به بیماری های قلبی در بیماران مبتلا به دیابت، دو برابر سایر افراد می باشد. در مبتلایان به دیابت، بیماری قلبی می تواند سریعتر پیشرفت کند.
تاثیر بیماری قند بر قلب
دیابت موجب سخت شدن رگ ها می شود که به نام آترواسکلروز خوانده می شود. این اتفاق وقتی رخ می دهد که میزان کلسترول خون بسیار زیاد شود.
شما حتما چیزهایی راجع به HDL و LDL شنیده اید.
LDL که به نام کلسترول بد معروف است، کلسترول را از طریق گردش خون به محل های مورد نیاز می برد.
HDL که به نام کلسترول خوب معروف است، کلسترولی که استفاده نمی شود را به کبد حمل می کند.
مقدار زیاد کلسترول باعث ایجاد پلاک هایی در عروق خونی می شود. این پلاک ها باعث می شوند که عروق خونی نازک تر از حد معمول شوند و انعطاف پذیری شان کم گردد. در نتیجه خطر لخته خونی، حمله قلبی و سکته مغزی زیاد می شود.
مبتلایان به دیابت باید مراقب کلسترول خونشان باشند
وقتی فردی مبتلا به دیابت است، وجود قند در خون باعث چسبنده شدن LDL می شود. همین چسبنده بودن LDL سبب تجمع زیاد کلسترول در دیواره عروق خونی می گردد. به همین دلیل افراد مبتلا به دیابت باید همیشه مواظب کلسترول خونشان باشند و از داروهایی پایین آورنده کلسترول استفاده کنند.
میزان طبیعی کلسترول خون
– میزان کلسترول LDL باید کمتر از 100 میلی گرم بر دسی لیتر باشد.
– میزان کلسترول HDL باید:
در زنان: بیشتر از 55 میلی گرم بر دسی لیتر باشد.
در مردان: بیشتر از 45 میلی گرم بر دسی لیتر باشد.
– میزان تری گلیسیرید باید: کمتر از 150 میلی گرم بر دسی لیتر باشد.
چگونه میزان کلسترول خون را پایین بیاوریم؟
– تغذیه درست
– از مصرف چربی های اشباع دوری کنید، از قبیل: چربی گوشت، روغن نباتی جامد، کره، مارگارین، روغن نارگیل و روغن خرما.
– در هنگام پخت و پز غذا از روغن کمتری استفاده کنید.
– نان ها و غلات سبوس دار را مصرف کنید.
– از مصرف محصولات ساخته شده با آرد سفید اجتناب کنید.
– لبنیات کم چرب را مصرف کنید.
– گوشت قرمز را کمتر مصرف کنید. بیشتر ماهی، مرغ بدون پوست و دیگر منابع غذایی پروتئین از قبیل: لوبیا و سویا را مصرف کنید.
– میوه ها و سبزیجات را زیاد مصرف کنید.
دیگر کارهایی که می توانید انجام دهید، شامل:
– حداقل 30 دقیقه در روز فعالیت بدنی داشته باشید.
تاثیر بیماری قند بر قلب
– سیگار کشیدن را ترک کنید.
– به طور منظم با پزشک خود در تماس باشید.
– داروهای پایین آورنده کلسترول را که پزشک تجویز نموده است را مصرف کنید.
یک بیمار دیابتی باید علائم هشداردهنده انواع بیماری های قلبی را که نیاز فوری مراجعه به پزشک را دارد، بداند.
علائم هشدار دهنده حمله قلبی
– فشار، سنگینی و احساس پری و یا درد در قفسه سینه
– ناراحتی در یک یا هر دو بازو، پشت، گردن، فک و یا معده
– تنگی نفس
– عرق سرد، تهوع و یا سبکی سر
علائم هشداردهنده سکته مغزی
– بی حسی و یا ضعف در صورت، بازو و یا پا. این حالت در یک طرف بدن رخ می دهد.
– گیجی ناگهانی، سخت صحبت کردن و دارا بودن مشکل در درک
– مشکل ناگهانی بینایی در یک یا هر دو چشم
– مشکل ناگهانی در راه رفتن، سرگیجه و از دست دادن تعادل
– سردرد شدید ناگهانی بدون هیچ علتی
اگر شما این علائم را مشاهده کردید، فورا به پزشک مراجعه کنید.
مریم سجادپور
بخش سلامت تبیان
مطالب مرتبط:
مطالبی متعدد درباره بیماری های قلبی
مطالبی متوع درباره دیابت
مشاهده فیلم:
انواع و علل دیابت
نکاتی پیرامون دیابت
پیشگیری از دیابت
همرسانی در
ایمیل
فیسبوک
Messenger
Messenger
تاثیر بیماری قند بر قلب
توییتر
بالاترین
واتساپ
لینک را کپی کنید
این لینکها خارج از بیبیسی است و در یک پنجره جدید باز میشود
محققان میگویند زنان سیگاری نسبت به مردان سیگاری، بیشتر در معرض خطر حملات قلبی هستند.
پژوهشگران دانشگاه آکسفورد که این تحقیق را انجام دادهاند میگویند یافتههای تحقیقات آنها باید زنگ خطری برای زنانی باشد که سیگار میکشند.
این تحقیق روی نیم میلیون نفر (۴۰ تا ۷۰ ساله) در یک بازه زمانی هفت ساله انجام شده و در نشریه پزشکی بریتانیا منتشر شده است.
این تحقیق میگوید دیابت (بیماری قند) و فشار خون بالا تاثیر مشابهی مانند سیگار کشیدن روی زنان دارند.
به این ترتیب، زنانی که سیگار میکشند، بیماری قند یا فشار خون بالا دارند، نسبت به مردان بیشتر در معرض خطر حمله قلبی هستند.
پژوهشگران گفتهاند زنان باید درمان مشابه مردان داشته باشند و به ترک سیگار ترغیب شوند.
پزشکان نیز باید در تشخیص بیماران زن که در معرض خطر هستند، مهارت بیشتری بیابند.
مردان به طور کلی همچنان سه برابر بیشتر از زنان در معرض حمله قلبی هستند.
این مطالعه نزدیک به ۵۰۰ هزار نفر در فواصل سنی میان ۴۰ تا ۶۹ ساله را زیر نظر گرفت.
در یک فاصله زمانی هفت ساله، ۵۰۸۱ نفر اولین حمله قلبی خود را تجربه کردند که از هر سه نفر یکی از آنها زن بود.
اگرچه خطر ابتلا به حمله قلبی در تمام سنین، در زنان پایینتر از مردان است، به نظر میرسد برخی از عوامل خطر تاثیر بیشتری روی زنان دارند.
زنانی که سیگار میکشند سه برابر زنانی که سیگار نمیکشند در معرض خطر حمله قلبی قرار دارند. مردان سیگاری دو برابر بیشتر از مردان غیر سیگاری با چنین خطری مواجه هستند.
فشار خون بالا هم برای زنان بیشتر از مردان خطرناک است.
یافتههای این گزارش نشان میدهد دیابت نوع اول و دوم هم تاثیر بیشتری در زنان نسبت به مردان در مورد خطر ابتلا به حمله قلبی دارد.
محققان گفتهاند نمیدانند چرا این عوامل به جنسیت افراد بستگی دارد و هیچ نتیجهگیری قاطعی نمیتوان در این باره داشت. با این حال، آنها فرضیههایی در این باره دارند.
دلایل بیولوژیکی شاید در این میان دخیل باشند. به عنوان مثال دیابت نوع دوم که اغلب به رژیم غذایی نامناسب و سبک زندگی مرتبط است، ممکن است تاثیر متفاوتی روی قلب زنان به نسبت مردان داشته باشد.
اما این مطالعه میگوید زنان اغلب از این که در معرض خطر حمله قلبی هستند آگاه نیستند و به همین خاطر ممکن است درمان نامناسب یا کمتری دریافت کنند.
محققان این گزارش گفتهاند مردان ممکن است بیشتر در معرض خطر حمله قلبی باشند اما این بیماری دلیل اول مرگ زنان در بریتانیا است.10