خواص دارویی و گیاهی
مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان
رشت – دانشگاه علوم پزxc ش bfکی گیلان – معاوت تحقیقات و فناوری – دفتر مجله – کد پستی : 41446-66949
تلفن و نمابر :c
13333939
: http://journal.gums.ac.ir
: medjour@gums.ac.ir
کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان می باشد.
داروهای هلیکوباکتر پیلوری
طراحی و بره نویسی : یکتاوب افزار شرق
© 218 All Rights Reserved | Journal of Guilan University of Medical Sciences
³MbĬ#*$1J}idhHf$!a[i~sOgsEQ߃+UBtl:,W1a7m>ye${}T
M
endstream
endobj
13 obj
>>>]
/Group >
/Contents 14 R>>
endobj
14 obj
>
stream
xmOˎ+8 -#* !D(EGVBekfS2@
zSDghBTIݢmE
Ei7 ~s
نسخه قابل چاپ
تهران، بزرگراه اشرفی اصفهانی، نرسیده به پل بزرگراه شهید همت، خیابان شهید قموشی، خیابان بهار، نبش کوچه چهارم، پلاک 1
کدپستی: 1461965381
تلفن و 442651 (9821+)
کارگاه های آموزشی
داروهای هلیکوباکتر پیلوری
اخبار
JCR
خبرگزاری سیناپرس
پیوندهای مرتبط
نسخه قابل چاپ
تهران، بزرگراه اشرفی اصفهانی، نرسیده به پل بزرگراه شهید همت، خیابان شهید قموشی، خیابان بهار، نبش کوچه چهارم، پلاک 1
کدپستی: 1461965381
تلفن و 442651 (9821+)
کارگاه های آموزشی
داروهای هلیکوباکتر پیلوری
اخبار
JCR
خبرگزاری سیناپرس
پیوندهای مرتبط
%PDF-1.5
%
6 obj
>
endobj
17 obj
>/Filter/FlateDecode/ID[]/Index[6 12]/Info 59 R/Length 182/Prev 233624/Root 61 R/Size 162/Type/XRef/W[1 3 1]>>stream
hbbd“`b“q q7
کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی زنجان می باشد.
طراحی و بره نویسی : یکتاوب افزار شرق
© 218 All Rights Reserved | ZUMS Journal
مقدمه
هلیکوباکتر پیلوری یک باکتری گرم منفی، خمیده، بدون اسپورو فلاژله است. هلیکوباکتر پیلوری عمدتا در آنتروم معده انسان یافت میشود که این نفوذپذیری از طریق فلاژله میباشد که امکان تحرک باکتری را فراهم میکند(1). دمای بهینه رشد آن 37-35 درجه سانتیگراد میباشد و جهت رشد بهتر به 5% اکسیژن، 1% دی اکسید کربن و 85%نیتروژن نیاز دارد. این باکتری تقریبا 5% افراد را در سرتاسر دنیا آلوده کرده است(2). به طوریکه طبق آمار، میزان بروز سالانهی عفونت هلیکوباکتر پیلوری در کشورهای در حال توسعه و توسعه یافته به ترتیب 15-4%و . 5% میباشد که میزان قابل توجهی محسوب میشود(3). تقریبا 2-1% افراد هرگز با هلیکوباکتر پیلوری آلوده نمیشوند(4).
از جمله عوامل کاهش شیوع عفونت هلیکوباکتر پیلوری در کشورهای توسعه یافته میتوان به بالارفتن سطح زندگی از لحاظ اجتماعی –اقتصادی و همچنین ارتقای بهداشت فردی –اجتماعی اشاره کرد. احتمالا پایداری این عفونت، تحت تاثیر فاکتورهایی چون گروههای خونی ABO، آنتی ژن گروه خونی لوئیس و تفاوت در حساسیت به سویههای خاصی از این باکتری میباشد(5).
در مورد اهمیت بررسی و پیگیری این عفونت جهانی همین بس که در بروز بسیاری از اختلالات معدی-مری شایع از جمله گاستریت، زخم دئودنوم، اولسر پپتیک، آدنوکارسینوماو لنفومای معده دخیل میباشد(6). از این رو درمان عفونت هلیکوباکترپیلوری اهمیت فراوان دارد.
داروهای هلیکوباکتر پیلوری
در درمان این پاتوژن مهم گوارشی، از آنتی بیوتیکهای معمولی همچون مترونیدازول، آموکسی سیلین، کلاریترومایسین، تتراسیکلین، فورازولیدون، سیپروفلوکساسین و ریفامایسین استفاده میشود که به صورت ترکیب با داروهای مهار کننده پمپ پروتون و نمکهای بیسموت میباشد(7-9). البته در برخی موارد، با مقاومت آنتی بیوتیکی این باکتری مواجه میشویم در نتیجه با توجه به مقاومت بالایی که این باکتری به آنتی بیوتیکهای معمول مورد استفاده جهت درمان دارد، برآنیم تا با جمعآوری اطلاعات مربوط به مطالعات ارزشمندی که طی سالهای اخیر صورت گرفته در جهت انتخاب آنتی بیوتیک مناسب جهت درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری گامی موثر برداریم. همچنین در این مطالعه مقایسهای بین مقادیر مقاومت آنتی بیوتیکی در ایران و سایر نقاط جهان نیز انجام خواهد شد.
روش کار
با استفاده از پایگاههای اطلاعاتی Scopus, Pubmed, (SID),ISI , Embase ,Google scholar و SIDجستجوی جهت دستیابی به این مطالعات انجام شد. در این مطالعه با ارزیابی عناوین مقالات و خلاصه مقالات و در انتها متن کامل مقالات مطالعاتی که از نظر موضوع، کیفیت و روش کار مناسب بودند انتخاب شدند. در این مطالعه از مقالات ایرانی(2 عدد)، آسیایی (8 عدد)، آفریقایی ( 3 عدد)، آمریکایی (2 عدد) و اروپایی (17 عدد) انتخاب و مورد استفاده قرار گرفت. مطالعات از بازهی زمانی 1994 تا 214 انتخاب شدند. در این مطالعه از نرم افزار SPSS (نسخه16)برای تحلیل آماری دادهها و از آزمون آماری Pearson chi-square test برای تعیین معنیداری استفاده شد.
نتایج
یافتهها در جداول 1 و 2 خلاصه گردیده است.
بحث
عفونت هلیکوباکتر پیلوری معمولا با چندین روش شناسایی میشود که از آن جمله میتوان کشت، تست اوره آز سریع و هیستولوژی را برد (52). در اکثر مطالعات کشت هلیکوباکترپیلوری با استفاده از محیط کشت کلمبیا آگار غنی شده با 1% خون اسب و انتخابی شده با آنتی بیوتیکهای ونکومایسین، تری متوپریم، سفزولودین، آمفوتریسین Bدر شرایط میکروائروفیل و در دمای 37 درجهی سانتیگراد به مدت 3 تا 5 روز صورت گرفته است و بعد از رشد و تایید هلیکوباکترپیلوری توسط بررسی مورفولوژی، تستهای کاتالاز، اکسیداز و اوره آز تستهای آنتی بیوگرام به یکی از سه روش دیسک دیفیوژن، Etest بر روی محیط مولرهینتون آگار حاوی 1% خون اسب و یا به روش آگار دایلوشن که بر طبق استانداردهای CLSI معتبر شناخته شده است، صورت گرفته بود. و همانگونه که در جداول(1-2) ملاحظه میشود روش تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی Etest پرکاربردترین روش برای ارزیابی آنتی بیوگرام این باکتری بوده است.
شیوع مقاومت هلیکوباکتر پیلوریبه مترونیدازول
اولین آنتی بیوتیکی که در خط اول درمان هلیکوباکتر پیلوری مورد استفاده قرار میگیرد، مترونیدازول میباشد که به علت استفادهی بیش از حد این دارو در عفونتهای هلیکوباکتر پیلوری وسایر عفونتها، مثل عفونتهای انگلی، باعث ظهور ایزولههایی با مقاومت بالا به این آنتی بیوتیک شده است (8). در مطالعه حاضر متوسط مقاومت به مترونیدازول در ایران از سال 1997 تا 211 حدود 4/57% میباشد که میزان مقاومت مربوط به تهران با 82% و پایینترین میزان مقاومت مربوط به کرمانشاه با 34%مقاومت گزارش شده است (جدول1). میانگین مقاومت به مترونیدازول در آسیا6/46%، آفریقا 55/97%آمریکا 3/3% و در اروپا 9/34%میباشد (جدول 2).
شیوع مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به تتراسیکلین
درصد متوسط مقاومت به تتراسیکلین با توجه به مطالعات صورت گرفته در ایران 5/11%است. مشابه دیگر آنتی بیوتیکهای مورد استفاده در درمان عفونتهای هلیکوباکتر پیلوری، مقاومت به تتراسیکلین نیز روبه افزایش است. با توجه به مطالعات انجام گرفته بیشترین مقادیر مقاومت مربوط به تهران با 1/38% و کمترین میزان مقاومت هم در مطالعهی دیگری که در تهران صورت گرفته دیده شد که صفر گزارش شده است (جدول1). میزان مقاومت به تتراسیکلین در اروپا 5/%آفریقا 3/65% و آسیا 9/13% گزارش شده است (جدول2).
شیوع مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به کلاریترومایسین
با توجه به این امر که وسعت استفاده از کلاریترومایسین در درمان بیماریها کم میباشد ولی با این وجود در مطالعات صورت گرفته مقادیر بالایی از مقاومت به کلاریترومایسین گزارش میشود. یکی از علل مقاومت به کلاریترومایسین را میتوان مصرف ماکرولیدها ذکر کرد. مقاومت در بچهها میباشد که به دلیل تجویز ماکرولیدها جهت درمان بیماریهای تنفسی میباشد(9). با توجه به اینکه متوسط مقاومت به کلاریترومایسین 17% میباشد، در این مطالعه مقدار مقاومت در ساری 2/45% و پایینترین مقدار در تهران 7/3% گزارش شده است (جدول1). مقادیر مقاومت در اروپا 1/25% در آسیا 24%، در آمریکا 2/7%ودر آفریقا 8/5% میباشد (جدول2).
شیوع مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به آموکسی سیلین
در اکثر مطالعات صورت گرفته مقاومت به آموکسی سیلین خیلی کم و یا صفر گزارش شده است. و پایینترین میزان مقاومت به آموکسی سیلین در ایران در تبریز 6/28% و در تهران 6/1%(متوسط مقاومت 9/12%) ذکر شده است (جدول1). در اروپا 3/ %، آفریقا 83%، آسیا 3/16% و در آمریکا 9/1%میباشد (جدول2). با توجه به این که ایران یک کشور آسیایی است، فراوانی مقاومت با دیگر کشورهای آسیایی مشابه میباشد.
شیوع مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به سیپروفلوکساسین
مقاومت باکتریایی به سیپروفلوکساسین در ایران و حتی در سایر نقاط دنیا کمتر بررسی شده است. باتوجه به مطالعات صورت گرفته در ایران و پایینترین مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به سیپروفلوکساسین در کرمانشاه 42% و تهران % گزارش شده است. متوسط مقاومت به سیپروفلوکساسین در ایران 5/18% میباشد (جدول1). میزان مقاومت به سیپروفلوکساسین در آمریکا 5. 5% و در اروپا میزان مقاومت 5/17% میباشد (جدول2).
شیوع مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به ریفامایسین
در مطالعات اندکی که از مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به ریفامایسین در دسترس است، مقاومت به ریفامایسین در کرمانشاه صفر و در تبریز 6/28%گزارش شده است (جدول1). در اروپا نیز مطالعات اندکی از بررسی مقاومت به ریفامایسین صورت گرفته به طوریکه در مطالعهای که دراسرائیل انجام شده میزان مقاومت 7/11%بیان شده است. دربین کشورهای آسیایی نیز مطالعه ای که در چین انجام شده است میزان مقاومت را 2/14% ذکر کرده است (جدول2).
در جمعبندی در مطالعاتی که در ایران صورت گرفته، مقاومت به مترونیدازول بسیار بالا بوده است(4/57 %) که با نتایج حاصله از دیگر کشورهای آسیایی تقریبا همخوانی دارد(6/46 %) و این همخوانی به دلیل توزیع منطقهای عفونت میباشد، اما متوسط مقاومت در ایران نسبت به کشورهای آفریقایی(55/97 %) پائینتر است. در مقایسهی متوسط مقاومت به مترونیدازول در ایران نسبت به کشورهای توسعه یافته در قاره ی اروپا و آمریکا به ترتیب(9/34 % و3/3 %) از مقاومت بالایی برخورداریم که لزوم نگرش در استفاده از این آنتی بیوتیک را به عنوان داروی خط اول درمان عفونت هلیکوباکترپیلوری طلب میکند(53). در این مطالعه میزان مقاومت به کلاریترومایسین در ایران 17% به دست آمد که با توجه به نتایج بهدست آمده از دیگر کشورهای آسیایی پائینتر میباشد(24%). در مقایسه مقاومت در ایران با کشورهای اروپایی(1/25 %) نیز ایران از مقاومت نسبتا پائینی به کلاریترومایسین برخودار است، که البته این آمارها با توجه به مطالعات اندکی که صورت گرفته، جای بحث دارد. اساسا میزان مقاومت به کلاریترومایسین با توجه به میزان مصرف این آنتی بیوتیک در رژیمهای درمانی بیماران در هر منطقه متفاوت میباشد(9). در قیاس میزان مقاومت در ایران با کشورهای آمریکایی که2/7% میباشد میزان مقاومت بدست آمده در ایران به طور چشمگیری بالاست. اما در مقایسه ایران با کشورهای آفریقایی که میزان مقاومت8/5% میباشد، پائینتر است. کلاریترومایسین از آنتی بیوتیک های ماکرولید میباشد که در گذشته در ایران تولید نمیشد، اما در حال حاضر به علت تولید این دارو در کشور و در دسترس بودن آن، استفاده از آن در درمان بیماریهای گوارشی وسعت یافته است که این قضیه باعث بروز سویههای مقاوم شده است(11). در این مطالعه میزان مقاومت به تتراسیکلین در ایران 5/11% بدست آمد که با نتایج حاصله از دیگر کشورهای آسیایی که 9/13% میباشد تقریبا همخوانی دارد،اما در قیاس با متوسط مقاومت در اروپا که 5/% میباشد، میزان بالایی ست. در مقایسه میزان مقاومت در ایران با آفریقا میزان مقاومت در ایران پائینتر میباشد. متوسط میزان مقاومت به سیپروفلوکساسین در ایران با توجه به مطالعات اندکی که صورت گرفته، 5/18% میباشد . در قیاس با مطالعات در اروپا و به طور دقیقتر در مطالعهای در فرانسه که 2/13% و ایتالیا که 47/39% گزارش شده است(37، 51). مقادیر مقاومت به آموکسی سیلین در ایران 9/12% میباشد، با توجه به اینکه در اکثر مطالعات مقاومتها صفر و یا خیلی ناچیز گزارش شده است، میزان مقاومت در ایران در مقایسه با متوسط مقاومت در آسیا که 3/16% میباشد، پائینتر است، اما در مقایسه با کشورهای توسعه یافته در اروپا(3/ %)و آمریکا (9/1 %) مقادیر به طور چشمگیری بالاست. اما مقاومت در ایران در قیاس با آفریقا بسیار پائینتر است. مطالعه مقاومت به ریفامایسین انگشت شمار میباشد که از آن جمله میتوان به مطالعهای در تبریز اشاره کرد که 6/28% و در کرمانشاه که صفر درصد گزارش شده است که این تفاوت در میزان مقاومت را میتوان به تفاوت در روشهای مورد استفاده برای آنتی بیوگرام دانست(22، 54). با توجه به مطالعات اندک در جهان مقایسه جهت مقدیر مقاومت به ریفامایسین امکان پذیر نیست.
بیماران درگیر با عفونت هلیکوباکتر پیلوری در موارد با آنتی بیوتیک درمان میشوند اما در برخی موارد درمان با شکست مواجه می شود، در این هنگام بهتر است از تستهای حساسیت آنتی بیوتیکی جهت انتخاب آنتی بیوتیک مناسب بهره گرفت.
با توجه به اینکه درمان با سیپروفلوکساسین، ریفامایسین،موکسی فلوکساسین، فورازولیدون نتایج خوبی را در برداشت اما در مطالعات جدید مقادیر بالایی از مقاومت به این آنتی بوتیکهای خط دوم و سوم درمان دیده میشود به طوریکه در مطالعهای که در کرمانشاه صورت گرفته میزان مقاومت به سیپروفلوکساسین 42 % گزارش شده است(22). همچنین مقاومت به ریفامایسین در مطالعه ای در تبریز 6/28% گزارش شد(54).
عفونت هلیکوباکتر پیلوری، عفونت بسیار شایع درسراسر جهان با واریانتهای جغرافیایی قوی میباشد که شیوع مقاومت آنتی بیوتیکی به این باکتری، به سرعت در حال افزایش است. نتایج متفاوت در تعیین حساسیت آنتی بیوتیکی هلیکوباکترپیلوری در تحقیقات مختلف مشاهده میشود که این امر میتواند مربوط به عوامل مختلفی همانند انتخاب ناسب آنتی بیوتیک، مصرف بیرویهی آنتی بیوتیک، عدم دقت در مدت زمان لازم برای درمان، عدم توانایی هر آزمایشگاه در کشت این باکتری و به دنبال آن انجام تست آنتی بیوگرام برای آن و از همه مهمتر عدم رعایت شرایط استاندارد به خصوص در مراحل مختلف تست آنتی بیوگرام میباشد. در تحقیقات صورت گرفته سطح نسبتا بالایی از مقاومت به مترونیدازول و کلاریترومایسین دیده میشود. مترونیدازول و کلاریترومایسین از جمله آنتی بیوتیکهای شناخته شده در درمان هلیکوباکترپیلوری میباشد که به دلیل افزایش میزان بروز مقاومت نسبت به آن در ایران (94/5 %-6/72) و در سایر کشورها(2/26 %-1) ،استفاده از آنها محدودتر گشته است. مقاومت به آموکسی سیلین در ایران (35-%) و در سایر کشورها (1-%) بسیار پایین میباشد که با توجه به مصرف گستردهی این آنتی بیوتیک در کشور ما توجیهی برای حساسیت بالا به آن وجود ندارد. با توجه به مقاومت به نسبت پایین به آموکسی سیلین و در دسترس بودن و قیمت پایین آن میتوان به عنوان یکی از داروهای ترکیبی مناسب جهت ریشه کنی هلیکوباکترپیلوری استفاده کرد. این مقاومت به خصوص در کشورهایی چون ژاپن، کره و چین بسیار مشهود است که دراین بین، سویههای مقاوم به آنتی بیوتیک در حال افزایش است. در واقع، کشورها، از خط آستانه 2-15% ی مقاومت به آنتی بیوتیکها در طول بیست سال گذشته عبور کردهاند. در طول این دوره افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی، میزان ریشهکنی، با کمک درمان به کمتر از 9-8% تقلیل یافته است و نرخ درمان وفق به 29% در آمریکا تا 4% در اروپای غربی و ژاپن رسیده است. درمان وفق دلایل زیادی دارد و نیاز به تحقیق بیشتری دارد اما احتمالا وابسته به مقاومت آنتی بیوتیکها میباشد. در مجموع میزان عفونت مجدد، شخص است و ممکن است در سنجش وفق بودن درمان تاثیر داشته باشد. در واقع، بیمارانی که در درمان خط اول با شکست مواجهه شدهاند، نشان داده شده است که مقاومت ثانویه به آنتی بیوتیکهای توصیه شده، در آنها توسعه یافته است که به علت ایجاد سویههای هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به آنتی بیوتیکها میباشد. از نظر تئوری، استفاده گسترده از آنتی بیوتیکها توسط عموم مردم، ممکن است به گسترش و افزایش شیوع مقاومت انتی بیوتیکی سویههای این باکتری کمک فراوانی کند. در سطح جهانی، مصرف آنتی بیوتیک، 36% از سالهای 21-2 در کشورهای توسعه یافته، افزایش یافته است. شاید مهمترین مسئله مربوط به، افزایش مصرف آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف می باشد(55).
در مقایسه ایران با سایر کشورهای آسیایی مقاومت به تتراسیکلین،آموکسی سیلین کمتر میباشد اما مقاومت به مترونیدازول، کلاریترومایسین،ریفامایسین به طور چشمگیری بالاتر میباشد. این امر جایگزینی داروهای جدید را طلب میکند.
در نهایت طبق مطالعات انجام گرفته در ایران مقاومت این باکتری به آنتی بیوتیکهای مورد استفاده 7-6% گزارش شده که در مقایسه با میزان مقاومت در دنیا که بین 5-3%، میزان نسبتا بالایی به حساب میآید. با توجه به آمارهای گوناگونی که از مقاومتهای آنتی بیوتیکی در دسترس میباشد لزوم انجام تستهای آنتی بیوتیکی جهت درمان بهتر بیماران دیده میشود. 1