یک بارداری خارج از رحم زمانی اتفاق می افتد که یک تخمک بارور شده در یک محل خارج از رحم جا گرفته است، و این اتفاق بیشتر در یکی از لوله های فالوپی رخ می دهد. این نوع بارداری نمی تواند به طور طبیعی ادامه یابد و اگر بیش از حد درمان نشده طول بکشد، می تواند عوارض جدی ایجاد کند. برای جلوگیری از حاملگی خارج از رحم، شما کاری نمی توانید انجام دهید، اما راه هایی برای کاهش عوامل خطر شما وجود دارد. اگر بارداری خارج از رحم داشته باشید، دریافت درمان مناسب می تواند خطر ابتلا به عوارض را کاهش دهد.
۱- ریسک مبتلا شدن به بیماری های مقاربتی را کاهش دهید
عفونتهای منتقل شونده از راه مقاربتی (STIs) مانند گونوره یا کلامیدیا احتمال شانس ابتلا به حاملگی خارج از رحم را افزایش می دهند. اگر خطر ابتلاء به یکی از این بیماری ها را کاهش دهید، ممکن است خطر ابتلا به بارداری خارج از رحم را نیز کاهش دهید.
۲- برای درمان عفونت ها سریعا اقدام کنید
چگونه از حاملگی خارج از رحم جلوگیری کنیم
اگر شما به یک عفونت مقاربتی مبتلا شده اید، مهم است که سریعا آن را درمان کنید. هرچه زودتر درمان شوید، احتمال این که التهاب ایجاد کنید که ممکن است به سیستم تولید مثل شما آسیب برساند و خطر ابتلا به حاملگی های خارج رحمی را افزایش دهد کمتر است.
۳- سیگار کشیدن را ترک کنید
سیگار کشیدن ممکن است خطر ابتلا به بارداری خارج از رحم را افزایش دهد. سیگار را قبل از اینکه سعی کنید تا باردار شوید ترک کنید.
۴- بقیه عوامل خطر را بشناسید
عوامل متعددی وجود دارد که ممکن است شما را در معرض خطر بالاتری برای ایجاد بارداری خارج از رحم قرار دهد. اگر هر یک از عوامل خطرساز زیر به شما مربوط می شود، به ویژه هنگامی که مطمئن شدید باردارید یک پزشک را ملاقات کنید. زیرا شما قادر نخواهید بود که حاملگی طبیعی را از حاملگی خارج رحمی با استفاده از تست بارداری در خانه تشخیص دهید:
۱- اگر علائم حاملگی خارج از رحم را دارید، درمان شوید
مهم است که بلافاصله پس از بارداری خارج از رحم درمان شوید. هرچه زودتر درمان شوید، خطرات پیش آمدن عوارض را کمتر خواهید کرد.
۲- اگر امکان پذیر است از دارو درمانی به جای جراحی استفاده کنید
اگر بارداری خارج از رحم دارید، لازم است که دارو مصرف کرده یا جراحی را برای برداشتن حاملگی انجام دهید. اگر دارو مصرف کردن یک گزینه مناسب برای شما باشد، ممکن است این روش ترجیح داده شود، زیرا احتمال آسیب زدن به لوله های فالوپ کمتر است، که در آینده خطر ابتلا به بعضی از حاملگی های خارج از رحم را افزایش می دهد.
۳- درد شکمی ادامه دار را به پزشکتان اطلاع دهید
اگر درد شکمی دارید که پس از درمان بارداری خارج از رحم از بین نمی رود، بلافاصله به پزشک خود بگویید. این ممکن است نشانه ای از عفونت باشد که اگر درمان نشود می تواند شانس ابتلا به حاملگی خارج از رحم شما را افزایش دهد.
۴- حاملگی های بعدی را تحت کنترل و نظارت داشته باشید
در حالی که برای پیشگیری از حاملگی خارج از رحم دیگر کار زیادی نیست که شما بتوانید انجام دهید اما شما می توانید حاملگی خارج از رحم بعدیتان را از داشتن عوارض شدید پیشگیری کنید. اگر در گذشته حاملگی خارج رحمی داشته باشید، به محض اینکه فکر کردید دوباره باردار هستید، باید پزشک خود را برای آزمایش خون و سونوگرافی ببینید. این می تواند به زودی تأیید کند که آیا حاملگی طبیعی است یا خیر.
رسانه دکتر سلامت
نظر شما در مورد این مطلب چیست ؟
آدرس
Current ye@r *
Leave this field empty
هیپوگنادیسم، زمانی اتفاق می افتد که غدد جنسی هورمون های جنسی کمتری تولید کرده و یا تولید نمی کنند. غدد
عفونت در بارداری، می تواند عوارض خطرناکی را برای مادر یا جنین به همراه داشته باشد. برای پیشگیری از عفونت
زایمان زودرس، به زایمان قبل از هفته 37 بارداری اشاره دارد. بارداری نرمال معمولا بین 37 تا 42 هفته به
دلایل سرد شدن زنان و علائم سرد مزاجی زنان متفاوت است. نوسانات هورمونی که در طول سال ها اتفاق می
بهتر زندگی کردن یاد گرفتنی است – مرجع مقالات آموزشی و فیلم آموزشی برای موفقیت و پیشرفت
بارداری سالم یکی از دغدغههای تمام مادران است. گاهیاوقات بارداری در کنار تمام هیجاناتی که دارد، میتواند با چالشهایی نیز همراه باشد. تعدادی از بانوان با ریزش مو در دوران بارداری، فشار خون بالا و تعدادی نیز با بارداری خارج از رحم و مواجه میشوند. بارداری خارج از رحم وقتی اتفاق میافتد که جنین خارج از رحم شروع به رشد میکند. اما علت این مسئله چیست؟ آیا این اتفاق عادی است؟ برای اینکه بدانید علائم و نشانههای بارداری خارج از رحم چیست و تأثیرات آن بر باروری به چه صورت است، این مقاله را تا انتها مطالعه بفرمایید.چگونه از حاملگی خارج از رحم جلوگیری کنیم
در بریتانیا، بارداری خارج از رحم از هر ۹۰ زن، تنها برای ۱ نفر اتفاق میافتد. در ۹۸ درصد موارد، بارداری خارج از رحم در یکی از لولههای رحم رخ میدهد به همین دلیل به این نوع بارداری، بارداری لولهای هم گفته میشود. بارداری خارج از رحم در محلهای دیگر نظیر دهانهی رحم، تخمدان، شکم و نیز رخ میدهد. بعد از جراحیهای تخمدان، سزارینهای قبلی و نیز امکان بروز بارداری خارج از رحم وجود دارد.
بارداری خارج از رحم دردناک است و اگر درمان نشود، باعث ایجاد مشکل در لولهی رحم و خونریزی داخلی میشود. این نوع بارداری اورژانسی است و اگر بهموقع پیگیری و درمان نشود، امکان بقای جنین و انتقال آن به داخل رحم وجود نخواهد داشت. در این وضعیت بافتهای بارداری و لولهی رحمی درگیر، معمولا خارج میشوند.
بارداری خارج از رحم ممکن است در فاصلهی هفتهی پنجم تا چهاردهم و خصوصا در هفتهی ششم بارداری رخ بدهد، یعنی زمانی که بیشترِ زنان علائم و نشانههای بارداری را احساس میکنند و دو هفته از آخرین عادت ماهانهی آنها میگذرد.
معمولا ۵ روز طول میکشد تا تخمک از طریق لولهی رحمی از تخمدان به رحم برود، در رحم بارور شود و رشد کند. اگر دچار بارداری خارج از رحم بشوید، این تخمک به رحم نمیرسد و در لولهی رحمی شروع به رشد میکند. ممکن است علت این امر، آسیبدیدگی لولهی رحمی باشد، مثلا باریک شدن لولهی رحمی میتواند عاملی برای عدم رسیدن تخمک به مقصد اصلیاش باشد.
احتمال وقوع بارداری خارج از رحم در همهی بانوان وجود دارد. از هر سه زن، یک نفر در معرض مواجهه با این مشکل است و عوامل خطر ابتلا به آن را دارد. موارد زیر احتمال ابتلا به این مشکل را بیشتر میکنند:
تشخیص این مشکل چندان ساده نیست، دردهای ناشی از آن نیز به دردهای قاعدگی شباهت دارد. گاهی نیز این علائم، مشابه درد و خونریزی سقط جنین است. در مراحل اولیه اصلا درد و نشانهای احساس نخواهید کرد. این دردها و علائم میتوانند به یکباره یا بهتدریج نمایان بشوند. برخی نشانهها و علائم بارداری خارج از رحم به این صورت هستند:
اگر بارداری خارج از رحم زود تشخیص داده نشود، احتمال دارد رویان در لولهی رحمی رشد کند و موجب کشیدگی و پارگی لولهی رحمی بشود. این مشکل موجب خونریزی داخلی و علائم زیر میشود:
در صورت مشاهدهی هرگونه علائم، باید به پزشک مراجعه کنید. دکتر شما را معاینه و علائم را بررسی میکند. اگر لولهی رحمی دچار پارگی شده باشد، باید سریعا جراحی بشوید. در بیشتر موارد زمان کافی برای بررسی علائم و آزمایشهای لازم جهت جراحی وجود دارد.
بعد از تشخیص علائم، عکسبرداری فراصوت انجام میشود تا ناحیهی بارداری مشخص بشود. اگر عکسبرداری نتیجهای در پی نداشته باشد، باید بعد از یک هفته یا بیشتر، دوباره عکسبرداری صورت بگیرد و آزمایش بارداری انجام بشود تا میزان هورمون بارداری یعنی hCG (هورمون ترشحشده از جفت گنادوتروپین در خون) اندازهگیری شود.
سطح پایین این هورمون در خون میتواند نشانهای از بارداری خارج از رحم باشد. برای بررسی سطح این هورمون باید آزمایشهای متعددی صورت بگیرد. اگر پزشک معالج شما به بارداری خارج از رحم مشکوک شده است اما عکسبرداری چیزی را نشان نمیدهد، باید مورد معایناتی در قالب عملهای بیهوشی سبک موسوم به «لاپاروسکوپی» یا «پهلوبینی» قرار بگیرید. این معاینه، تکنیکی برای بازرسی و معاینهی ناحیهی شکم و لگن است.
درمانی که برای بارداری خارج از رحم توصیه میشود، به پیشرَوی بارداری، سطح هورمونها و علائمی مانند درد یا کم خونی بستگی دارد.
اگر بارداری خارج از رحم شما زود (یعنی در حدود هفتهی ششم بارداری) تشخیص داده بشود و همچنان حالتان خوب است و علائمی نیز نمیبینید، باید بهسراغ مدیریت وضعیت بارداری بروید. بیش از نیمی از موارد بارداری خارج از رحم، خودبهخود متوقف و منجر به سقط میشوند. اگر در سونوگرافی صدای ضربان قلب شنیده نشود یا سطح هورمونها خیلی پایین باشد، باید رویکرد انتظار برای درمان لحاظ بشود.
این رویکرد درمانی، رویکردی است که با گذشت زمان بهطور خودبهخود شاهد درمان یا رفع یک مشکل است. معمولا پس از طی کردن دورهی انتظار، ۱ نفر از هر ۷ مورد باید مورد درمان جدی و ۱ نفر از هر ۱۰ مورد باید تحت عمل جراحی قرار بگیرند.
اگر فرد در ابتدای دوران بارداری باشد، هیچگونه ضربان قلبی در سونوگرافیها شنیده نشود، سطح هورمونها پایین باشد و علائم خفیف و بدون خونریزی مشاهده بشود، معمولا درمان پزشکی صورت میگیرد. درمان غیر جراحی یک بارداری خارج رحمی بدون پارگی، استفاده از نوعی داروی ضد سرطان به «متوتركسات» است كه بهصورت تزریق داخل وریدی در بیمارستان یا درمانگاه بیماران سرپایی، تجویز میشود. متوتركسات تركیبی است كه باعث مسموم شدن سلولها و خاتمهی بارداری میشود.
این روش معمولا پس از مشخص شدن بارداری خارج از رحم، از طریق سونوگرافی و آزمایشها پیگیری میشود. بعد از این درمان، احتمال خونریزی در مدت چند هفته وجود دارد و شاید به چندبار تزریق نیاز باشد.
اگر بارداری پیشرفته باشد، سطح هورمونهای بارداری بالا باشد، صدای ضربان قلب در سونوگرافی شنیده شود و درد شدیدی احساس بشود، جراحی تجویز میشود. وقتی بارداری خارج از رحم در هنگام لاپاروسکوپی تشخیص داده بشود، سریعا جراحی صورت خواهد گرفت.
برای از بین رفتن احتمال بروز بارداری خارج از رحم در آینده، عمل سالپِنگوستومی (ایجاد برش روی قسمت آسیبدیدهی لوله) انجام میشود. اگر گروه خونی فرد باردار منفی باشد، باید آمپول آنتی دی- ایمونوگلوبین نیز به وی تزریق شود.
درصورتیکه به دلیل آسیبهای مختلف پارگی رخ نداده باشد، لازم نیست که لولهی رحمی هم خارج بشود. اگر بیمار فقط یک لوله داشته باشد یا لولهی دیگر چندان سالم به نظر نرسد، عمل سالپنگوستومی انجام میشود. پزشک معالج شما قطعا دربارهی انتخابهای درمانی پیشرو با شما صحبت خواهد کرد و مزایا و معایب هریک را برایتان بازگو میکند.
جراحیهای لازم برای این مشکل معمولا به شکل لاپاروسکوپی و تکهبرداری انجام میشوند و عوارض جدی و شدیدی در پی ندارند. مزایای جراحی لاپاراسکوپی نسبت به جراحی باز از این قرار است:
اما اگر لولهها آسیب دیده باشند، پزشکان جراحی باز را پیشنهاد میکنند تا خون کمتری از دست برود. معمولا یکپنجم از زنانی که جراحی بدون برداشتن لوله انجام میدهند، باید دوباره برای خارج کردن بافتهای جامانده مورد عمل جراحی قرار بگیرند. این بافتها حتی پس از جراحی نیز به رشد خود ادامه میدهند. برای توقف رشد این بافتها، از جراحی یا تزریق مِتوترِکسات استفاده میشود. برای انتخاب روش درمان به شکل جراحی یا درمان دارویی باید انتخابهای پیشِروی خود را با پزشکتان بررسی کنید.
اثرگذاری این موضوع بر باروری از لحاظ تأثیراتی است که بر روی لولهی رحم ایجاد میکند و ممکن است در بعضی موارد منجر به برداشتن یکی از لولهها بشود. اگر بارداری خارج از رحم نتیجهی مسائلی مانند عفونت لگنی باشد، ممکن است باروری را تحتالشعاع قرار بدهد.
اگر یک لولهی رحمی سالم هم داشته باشید، تا زمانی که تخمکگذاری صورت میگیرد امکان باروری وجود دارد. خبر خوب این است که از هر ۱۰ زنی که بارداری خارج از رحم را تجربه کردهاند، ۶ مورد دوباره امکان باروری داشتهاند. اگر امکان تخمکگذاری و تشکیل رویان و جنین وجود نداشته باشد، میتوان از روشهای باروری مصنوعی مانند IVF استفاده کرد.
از هر ۱۰ مورد، یک نفر ممکن است دوباره این مشکل را تجربه کند. این خبر نسبتا خوبی است. البته نوع جراحی و میزان آسیبدیدگی لولهی رحمی هم در بروز دوبارهی این مسئله نقش دارد. در صورت آسیبدیدگی احتمال بارداری خارج از رحم باز هم وجود دارد.
بعد از جراحی نیز باید با پزشک خود ملاقات داشته باشید، وضعیت خود را پیگیری و برای بارداریهای بعدی با او مشورت کنید. اگر دوباره باردار شُدید، باید فورا به پزشک مراجعه کنید و با انجام سونوگرافی زودتر از موعد در هفتههای ۶ تا ۷ بارداری، از وضعیت و محل قرارگیری رویان، باخبر شوید.
تأثیرات روحی و جسمی بارداری خارج از رحم زیاد است. بنابراین بعد از درمان مدت زمانی برای بهبودی کامل نیاز است. پس باید به خودتان زمان کافی بدهید تا دوباره برای بارداری آماده شوید. اگر جراحی لاپاروسکوپی داشتهاید، باید حداقل دو دورهی کامل عادت ماهانه را قبل از تخمکگذاری طی کنید. اما اگر جراحی باز داشتهاید، باید حدود ۶ ماه به خود زمان بدهید تا زخمها بهطور کامل درمان بشوند. اگر هم در روند درمان خود از متوترسکات استفاده کردهاید باید حداقل ۳ ماه به بدن خود زمان بدهید تا دارو کاملا از بدنتان خارج بشود.
برگرفته از: babycentre.co.uk
(function(a){function c(){try{return ===a(‘.single-container .post’).attr(‘class’).toString().split(‘ ‘).reduce(function(f,g){return <=g.indexOf('category-')
تربیت کودک را باید بیست سال پیش از تولدش آغاز كرد
7تومان
now = new Date();
var head = document.getElementsByTagName(‘head’)[];
var script = document.createElement(‘script’);
script.type = ‘text/javascript’;
var script_address = ‘https://cdn.yektanet.com/js/chetor/article.v1.js’;
script.src = script_address + ‘?v=’ + now.getFullYear().toString() + ” + now.getMonth() + ” + now.getDate() + ” + now.getHours();
head.appendChild(script);
چگونه از حاملگی خارج از رحم جلوگیری کنیم
now = new Date();
var head = document.getElementsByTagName(‘head’)[];
var script = document.createElement(‘script’);
script.type = ‘text/javascript’;
var script_address = ‘https://cdn.yektanet.com/template/bnrs/yn_bnr.min.js’;
script.src = script_address + ‘?v=’ + now.getFullYear().toString() + ” + now.getMonth() + ” + now.getDate() + ” + now.getHours();
head.appendChild(script);
var head = document.getElementsByTagName(“head”)[];
var script = document.createElement(“script”);
script.type = “text/javascript”;
script.async=1;
script.src = “https://s1.mediaad.org/serve/chetor.com/loader.js” ;
head.appendChild(script);
سلامت زنان
رژیم لاغری در دوران شیردهی و نکاتی که باید بدانید
علائم عفونت واژن؛ علت، انواع و درمان عفونت واژن
علت تکرر ادرار در زنان؛ تشخیص و درمان خانگی تکرر ادرار در زنان
قرص اورژانسی چیست؛ روش مصرف و عوارض قرص اورژانسی ضد بارداری
جلوگیری از سرطان سینه با ۱۵ خوراکی سالم
آخرین مطالب
علت بزرگ شدن پروستات؛ علائم، داروها و روش های درمان آن
چطور بهترین عینک مناسب چهرهتان را انتخاب کنید؟
درمان هانتینگتون؛ علائم، عوارض و راه های تشخیص آن
علت درد فک و همه چیز درباره عوامل، راههای پیشگیری و درمان آن
ریلکسیشن؛ تکنیکها و روشهایی برای آرامش روح و جسم
ترین های جهان
خاص ترین سواحل دنیا که زیبایی آنها شما را خیره میکند
بهترین برد گیم های دنیا؛ ۳۰ بازی جذاب برای تقویت هوش و ذهن
بهترین کشورها برای زندگی در سال ۲۰۱۹
بهترین کشور برای تحصیل کدام است؟
بهترین کشورها که پذیرای متقاضیان مهاجرت از طریق کار هستند
شادترین کشورهای جهان در سال ۲۰۱۸
دانشه فرزند: بارداری خارج از رحم یک بیماری تهدید کننده برای زندگی شما می باشد و باید سلول های در حال رشد را جهت نجات جان شما برداشت. در اکثر موارد راه صحیح درمان برای بارداری خارج از رحم جلوگیری از پارگی لوله ها و خونریزی شدید است.
در صورتی که بارداری خارج از رحم زود تشخیص داده شود از داروی متوتروکسات استفاده می شود. متوتروکسات یک داروی ضد سرطان است که به صورت وریدی تزریق می گردد و از رشد سلول ها جلوگیری می نماید و سلول های موجود را در طول زمان در بدن شما حل می کند. پس از تزریق این دارو، پزشک میزان هورمون بارداری شما را بررسی می کند و در صورت بالا باقی ماندن سطح هورمون بارداری یا hCG ممکن است پزشک تزریق یک متوتروکسات دیگر را تجویز نماید. درمان دارویی معمولا اولین انتخاب برای درمان این مشکل می باشد و آزمایش خون به مدت چند روز تا چند هفته پس از تزریق دارو، مورد پیگیری منظم قرار می گیرد. تزریق متوتروکسات معمولا در موارد زیر موثر واقع می شود:
هشدار: شما باید در این دوران از مصرف الکل، دارو های ضد التهابی غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن، آسپرین و ناپروکسن و مولتی ویتامین ها و یا مکمل هایی که حاوی اسید فولیک می باشند اجتناب ورزید. همچنین باید از نزدیکی و هر نوع فعالیت شدید خودداری ورزید. تا حدی که می توانید بهتر است در مقابل نور خورشید نیز قرار نگیرید.
در صورتی که بارداری خارج از رحمی باعث ایجاد علایم شدید، از جمله خونریزی یا بالا رفتن میزان هورمون بارداری یا hCG گردد، جراحی مورد نیاز است. پارگی لوله ها با گذر زمان احتمالا بیشتر می شود و به همین دلیل درمان دارویی نتیجه نخواهد داد. در صورتی که بارداری خارج از رحمی موجب پارگی گردد، عمل جراحی باید به صورت اورژانسی انجام گیرد. اگر شما در شرایط ثابت قرار دارید و جنین نیز به اندازه کافی کوچک است، می توان از طریق لاپاراسکوپی آن را از بین برد. در این روش با استفاده از یک لوله مجهز به دوربین بسیار کوچک و نور که از طریق یک برش کوچک بر روی شکم وارد بدن شما می شود، می توان بافت های نا به جا را حذف و لوله های فالوپ آسیب دیده را ترمیم نمود. در صورتی که لوله های فالوپ آسیب قابل توجهی پیدا کرده باشند، معمولا برداشتن آن ها ضروری است. در مواردی پس از عمل جراحی نیاز به تزریق متوتروکسات است.
مطلبی که مطالعه نمودید، پیرامون موضوع
«مشکلات بهداشتی»
واقع در بخش
«بارداری»
میباشد.
در ادامه مطالعه
تعدادی از مطالب
مشابه از لحاظ محتوا و موضوع را به شما پیشنهاد میکنیم.
چگونه از حاملگی خارج از رحم جلوگیری کنیم
همچنین شما می توانید با عضویت در
کانال تلگرام دانشه فرزند
هر روز مطالب مفید و معتبر ما را دنبال نمایید.
در ادامه، مطالعه این مطالب را به شما پیشنهاد میکنیم:
کپیرایت © دانشه فرزند. ۱۳۸۸-۱۳۹۷ کلیه حقوق مادی و معنوی
این دانشه طبق قوانین حق تکثیر محفوظ بوده و متعلق به
پدید آورندگان میباشد. دانشه فرزند کاملاً مستقل است و وابسته
به هیچ سازمان، نهاد و یا ارگان دولتی نمیباشد و توسط
گروه فرزند مدیریت میشود. این دانشه شامل کلیه اطلاعات مورد
نیاز برای بچه دار شدن بوده و تنها در راستای اهداف آموزشی
طراحی گردیدهاست. اگر شما هر گونه نگرانی در مورد سلامتی
خود و یا فرزندتان دارید، بهتر این است مستقیما با یک پزشک
حرفهای و یا یک متخصص بهداشت و درمان مشورت کنید. لطفاً قبل
از استفاده از مطالب این سایت کلیه قوانین، مقررات و شرایط استفاده
از آن را مطالعه نمایید، استفاده شما از مطالب این
سایت نشان دهنده توافق شما با کلیه
قوانین و مقررات
می باشد.
استفاده از مطالب و محتوای دانشه فرزند در دیگر سایتها و
رسانههای الکترونیکی تنها با ذکر منبع و درج لینک مستقیم مجاز بوده و
استفاده از مطالب دانشه فرزند در رسانههای چاپی تنها با کسب
موافقته کتبی مجاز میباشد.
کلیه مطالب و محتوای تولید شده در دانشه فرزند تحت مجوز
Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4. در دسترس است.
All contents copyright ©
Farzand Encyclopedia.
21-219 All rights reserved.
This Internet site provides information of a general nature and is designed
for educational purposes only. If you have any concerns about your own health
or the health of your child, you should always consult with a physician or other
healthcare professional. Please review the Terms of Use before using this site.
Your use of the site indicates your agreement to be bound by the
Terms of Use.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.
International License.
Click here
to view a copy of this license.
For contact us, send email to info[a]farzand.net
%PDF-1.5
%
1 obj
>
endobj
2 obj
>
endobj
3 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 595.38 841.98] /Contents 4 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
4 obj
>
stream
xhtZ4Vew1g,gUSJc7ۊK
wodROd?];eN֜LJ_jZnϟLJ?=>qvw8[${vӧ `veI
k5ab?اzF=grOJg5䳵]Rs9W{ʜTn
?}^
+588u84,.Io@xF`!R#R=’}Hõ硬p
ȝ,hl3kTcN|A”
XB/3ū3ИC
`%
‘1